Що таке ОМС (обов'язкове медичне страхування). Система обов'язкового медичного страхування в рф Застрахованим обов'язкового медичного страхування є

Російська системаобов'язкового медичного страхування (ОМС) в Останнім часомзазнає серйозних змін

Спільними зусиллями МОЗ РФ і Федерального фонду ОМС був реалізований ряд значних нововведень і реформ. Модернізація системи ОМС і лежить в її основі закон про ОМС, прийнятий в 2010 році, гаряче віталися багатьма експертами та представниками державної влади. За словами Т.А. Голікової: «Ухвалення закону про обов'язкове медичне страхування - це важливий етап в модернізації охорони здоров'я. Ми переходимо до конкурентної моделі, в якій на перший план виходить пацієнт і якість медичної допомоги ». На жаль, з часом частина експертів і офіційних осіб стала висловлювати публічну критику тих базових принципів сучасної системи ОМС, в розробці та реалізації яких вони самі ж брали безпосередню участь.

Так що ж принесла росіянам модернізація системи ОМС? Як сьогодні взаємодіють страхові медичні організації (СМО) і територіальні фонди ОМС? У цьому розбирався «МК».

Система обов'язкового медичного страхування була введена в 90-і роки з основною метою - врятувати охорону здоров'я в умовах скорочуються бюджетів і гарантувати росіянам безкоштовну медичну допомогу. З цими завданнями ОМС впоралося, але на зміну їм прийшли нові: модернізація медичної галузі, впровадження та забезпечення широкої доступності нових технологій лікування, перехід від медичної допомоги переважно в екстрених ситуаціях до збереження здоров'я, профілактики захворювань та запобігання розвитку важких форм небезпечних хвороб. За останній час МОЗ і ФОМС зробили чимало для розвитку системи ОМС в цих напрямках. Сьогодні за рахунок ОМС проводиться програма диспансеризації населення і виявляється високотехнологічна медична допомога при лікуванні складних захворювань.

Крім того, вдосконалюється і порядок роботи системи ОМС: вводяться більш ефективні методикиоплати медичних послуг, створюються нові механізми контролю якості медичної допомоги та захисту прав застрахованих громадян. Так, введено поліс ОМС єдиного зразка, за яким кожен громадянин може отримати медичну допомогу в будь-якому куточку країни. Росіяни отримали право самостійно вибирати та медичні страхову медичну організацію.

На ринку СМО сьогодні величезна конкуренція. За пацієнтів йде справжня боротьба, а значить, з'являється все більше стимулів розширювати спектр послуг і підвищувати їх якість.

Облік застрахованих і видача поліса

Згідно із законом пацієнт може хоч щороку міняти СМО. Що робити, якщо ви вирішили поміняти страховика або змінити поліс старого зразка на новий? Слід звернутися в один з регіональних філій страхових компаній. Незалежно від того, яку компанію ви віддасте перевагу, страховик розповість вам про порядок отримання поліса ОМС, ваші права в системі ОМС, відповість на всі запитання, прийме вашу заяву і проінформує про терміни і порядок отримання поліса.

Що при цьому відбувається? Якщо ви міняєте старий поліс на новий, страховик звірить ваші дані з базою даних, відразу надрукує і видасть вам тимчасове свідоцтво (виконує роль поліса ОМС до отримання останнього), оновить свій регістр застрахованих, в той же день відправить дані в територіальний фонд ОМС. У свою чергу територіальний фонд збирає підсумки за день заявки від всіх страховиків регіону і перевіряє, чи не дублюється інформація на рівні СМО краю. Потім фонд пересилає отримані дані в загальну базу Федерального Фонду ОМС із заявкою на виготовлення нового поліса. ФФОМС ж уже звіряє отримані дані на предмет дублювання на території всієї країни і замовляє виготовлення іменного поліса ОМС на захищеному бланку в Держзнаку. Як тільки він буде готовий, ФФОМС перешле поліс в територіальний фонд, де його передадуть страховику. Останній же проінформує громадянина про готовність поліса і, відповідно, видасть його. В цілому на виготовлення і доставку поліса йде не більше 30 робочих днів.

Такий порядок не тільки дає можливість отримання медичної допомоги кожним застрахованим в будь-якому населеному пункті країни і запобігає дублюванню витрат, але і забезпечує достовірний облік і пропорційне фінансування федеральних програм по регіонах.

Професійна підтримка пацієнтів

Як вже говорилося, сьогодні страхові медорганізаціі зацікавлені в тому, щоб надавати максимально якісні послуги своїм застрахованим. Пацієнт може звертатися в свою СМО практично з будь-яких питань, пов'язаних з наданням медичної допомоги. Наприклад, якщо вам пропонують довго чекати прийому лікаря або тягнуть з дослідженням, якщо вам здається, що медичну допомогу вам надали неякісно або раптом зажадали грошей за те, що вам належить безкоштовно - сміливо звертайтеся до свого страховика. У кожній із цих ситуацій СМО не тільки зобов'язана, а й зацікавлене допомогти вам. Страховик пояснить вам, що потрібно зробити для вирішення питання, підключиться до вирішення проблеми, подзвонить головному лікарю вашої поліклініки або лікарні, де ви лікуєтеся.

Якщо страховик визнає це необхідним або на вашу вимогу, буде проведена оцінка якості наданої вам медичної допомоги. Якщо в ході цієї перевірки будуть виявлені порушення, медичну організацію можуть оштрафувати. СМО надасть вам консультаційну та правову підтримку. Зараз ці види контролю стали постійною практикою: наприклад, в період 2014-2015 років страхові організації розглянули понад 60 мільйонів звернень від пацієнтів. Однак якщо вам здасться, що страховики ухиляються від виконання своїх обов'язків, можна звернутися в територіальний фонд ОМС зі скаргою - і тоді перевірка чекає вже самих страховиків.

Варто докладніше зупинитися на медико-економічної експертизи та експертизи якості наданої медичної допомоги. Сьогодні це не тільки головна функція страховика, але і єдиний механізм позавідомчого контролю медичних організацій. Згідно із законом страховики мають право накладати санкції на поліклініки або лікарні, якщо ті надали меддопомогу неякісно. У ряді випадків це виявляється серйозним стимулом для підвищення якості медичних послуг. Такі експертизи сьогодні проводять лікарі-експерти, як штатні, так і позаштатні. Щоб такі експертизи не проводилися для галочки, існує вибірковий контроль з боку ТФОМС, який може провести реекспертізу. І якщо виявиться, що первісна експертиза СМО була проведена неякісно, ​​територіальний фонд ОМС оштрафує вже самого страховика. Щоб уникнути конфлікту інтересів, для проведення експертизи в обов'язковому порядку залучаються лікарі, які працюють не в тих організаціях, які піддаються перевірці. А в особливо складних випадкахстраховики (як правило - федеральні) проводять експертизи силами експертів інших суб'єктів і з більш високою кваліфікацією, з провідних медорганізацій країни. У 2014-2015 роках за результатами медико-економічного контролю виявлено 42,6 млн. Рахунків, що містять 52,6 млн. Порушень.

Оплата медичних послуг

І ще пару слів про те, як оплачується сьогодні медична допомога, надана росіянам. Всі гроші акумулюються в ФФОМС, звідки передаються в ТФОМС, які розподіляють їх своїм «підопічним» СМО в залежності від кількості застрахованих і ряду інших показників. Всі медичні організації кожного російського регіону щомісяця збирають рахунки за всі послуги та направляють їх страховикам. Наприклад, в Тульській області, де медичних організацій, що входять в систему ОМС, більше 60, вони все формують реєстри рахунків на оплату наданої медичної допомоги в залежності від страхової приналежності пацієнтів і розсилають реєстри в присутні на місцевому ринку філії СМО. Страхові компанії, перш ніж оплатити рахунки, проводять медико-економічний контроль для встановлення правомірності оплати (наприклад, тієї чи компанії застрахований, чи входить послуга в ОМС і т.д.). Це робиться для того, щоб державні гроші використовувалися за прямим призначенням.

Після закінчення перевірки медичні організації отримують від страховиків оплату. Однак якщо рахунок був відхилений через технічну помилку, поліклініка або лікарня може виставити повторний рахунок - страховик зобов'язаний знову його перевірити і, якщо все правильно, оплатити. Гроші на оплату рахунків медичних організацій з'являються на рахунках СМО від ТФОМС в строго визначений період і тільки на 3 робочих дня: за цей час страховики повинні прийняти і обробити всі рахунки, оплатити їх, а залишок коштів (якщо він є) - повернути в ТФОМС. Порушення термінів загрожує суворими санкціями з боку ТФОМС, який стежить за якістю роботи СМО. Самостійно ТФОМС проводять тільки міжтериторіальні розрахунки (коли застрахований в одному регіоні РФ отримав медичну допомогу в іншому регіоні). Однак обсяг таких платежів мізерно малий у порівнянні з місцевими, проведеними силами СМО.

Вибудувану сьогодні систему взаємодії між учасниками системи ОМС, де фонди і СМО забезпечують функціонування всієї системи і можливість реалізації прав громадян на якісну і безкоштовну медичну допомогу, експерти визнають оптимальної і логічною. Звичайно, це не означає, що вдосконалювати більше зовсім нічого. Зміни в цій сфері відбуваються постійно. Наприклад, з ініціативи Міністерства охорони здоров'я створено і вже почав свою роботу інститут страхових представників, завдання яких - підвищувати інформованість пацієнтів про їхні права, захищати їх інтереси ще щільніше.

І все ж дуже багато сьогодні залежить від активності самих пацієнтів, від їх бажання піклуватися про своє здоров'я, а для цього - конструктивно взаємодіяти зі страховиками і захищати свої права. Якщо всі ми будемо вимагати, щоб медичні послуги нам виявлялися якісно, ​​в наших силах довести рівень охорони здоров'я до того рівня, яким можна по праву пишатися.

Медичне страхування є формою соціального захисту інтересів населення в охороні здоров'я.

Найважливішим нормативним правовим актом, що регулює обов'язкове медичне страхування, є Федеральний Закон Російської Федераціївід 29 листопада 2010 року №326-ФЗ «Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації» (далі - Закон).

Закон встановлює правові, економічні та організаційні основи медичного страхування населення в Російській Федерації, визначає засоби обов'язкового медичного страхування в якості одного з джерел фінансування медичних установ і закладає основи системи страхової моделі фінансування охорони здоров'я в країні.

Введення обов'язкового медичного страхування є складовою частиною державного соціального страхуванняі забезпечує всім громадянам Російської Федерації рівні можливості в отриманні медичної і лікарської допомоги, що надається за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування в обсязі і на умовах, відповідних програмам обов'язкового медичного страхування.

В якості суб'єктів і учасників обов'язкового медичного страхування Законом визначено: застраховані особи, страхувальники, Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування, територіальні фонди, страхові медичні організація, медичні організації.

В даний час реалізацію державної політики у сфері обов'язкового медичного страхування, крім Федерального фонду ОМС, здійснюють 86 територіальних фондів обов'язкового медичного страхування.

У 2018 році в цілому по Російській Федерації в систему ОМС надійшло страхових внесків на одного застрахованого по ОМС 12 722,4 рубля, що на 1 081,4 рубля (9,3%) більше, ніж в 2017 році. При цьому на 1 працюючого, застрахованого по ОМС, надійшло страхових внесків на ОМС 19 544,1 рубля, що на 1 802,5 рубля (10,2%) більше, ніж у 2017 році, на 1 непрацюючого - 7 789,1 рубля , що на 532,3 рубля (7,3%) більше, ніж в 2017 році.

Доходи бюджетів ТФОМС в 2018 році сформовані в обсязі 2067,6 млрд. Рублів, що на 340,8 млрд. Рублів або 19,7% більше, ніж в 2017 році. Субвенції Федерального фонду ОМС, розмір яких склав 1870,6 млрд. Рублів (90,4%), були основним джерелом фінансового забезпечення виконання територіальних програм обов'язкового медичного страхування. Крім того, до бюджетів ТФОМС надходили міжбюджетні трансферти з бюджетів суб'єктів Російської Федерації на додаткове фінансове забезпечення реалізації територіальних програм ОМС в сумі 95,4 млрд. Рублів (4,6%).

У 2018 році медичну допомогу в сфері обов'язкового медичного страхування надавали 9303 медичних організацій, 36 страхові медичні організації (СМО) і їх 205 філій в 85 суб'єктах Російської Федерації і в місті Байконур.

У структурі надходжень коштів обов'язкового медичного страхування в СМО основну частку складають кошти, що перераховуються територіальними фондами обов'язкового медичного страхування для оплати медичної допомоги відповідно до договору про фінансове забезпечення ОМС. На ці цілі в 2018 році надійшло 1 784,0 млрд. Рублів (що на 19,4% більше, ніж у 2017 році) або 95,4% від загальної суми коштів, що надійшли. На ведення справи СМО надійшло 18,1 млрд. Рублів (1,0%).

У загальній структурі витрачання коштів обов'язкового медичного страхування СМО в 2018 році 98,5% (1 834,4 млрд. Рублів) складають витрати на оплату медичної допомоги, наданої застрахованим особам відповідно до укладених з медичними організаціями договорами на надання і оплату медичної допомоги. На формування власних коштів СМО в сфері обов'язкового медичного страхування було направлено 20,3 млрд. Рублів, або (1,1%).

У 2018 році в медичні організації надійшло 1 933,1 млрд. Рублів, що на 19,3% більше в порівнянні з 2017 роком. Витрачання коштів ОМС медичними організаціями в 2018 році склало 1 908,4 млрд. Рублів, що на 18,4% більше, ніж в 2017 році. У структурі витрат медичних організацій частка витрат на оплату праці та нарахування на виплати з оплати праці склала - 70,7%, на придбання медикаментів та перев'язувальних засобів - 10,0%, продуктів харчування - 1,1%, м'якого інвентарю - 0,1 %, інші витрати 18,1%.

Чисельність осіб, застрахованих по обов'язковому медичному страхуванню, на 1 квітня 2017 року склала 146,4 млн. Чоловік, в тому числі 61,4 млн. Працюючих і 85,0 млн. Непрацюючих громадян.

Введення обов'язкового медичного страхування- один з видів обов'язкового соціального страхування громадян. Являє собою систему правових, економічних та організаційних заходів, які створюються державою для забезпечення гарантій отримання застрахованою особою безкоштовної медичної допомоги (при настанні страхового випадку). Реалізація здійснюється за рахунок коштів ОМС в межах умов, які встановлює і / або програма обов'язкового медичного страхування.

Об'єкт обов'язкового медичного страхування- страховий ризик, пов'язаний з виникненням події, що є страховим випадком.

страховий ризик- певна подія, настання якого призводить до необхідності оплати наданої застрахованій особі медичної допомоги.

Страховий випадок- сталася подія (захворювання, травма, інший стан здоров'я застрахованої особи, профілактичні заходи), при настанні якого застрахованій громадянину надається страхове забезпечення згідно територіальної програмі ОМС. До страхових випадків відносяться захворювання, травми, інші стану здоров'я, що вимагають надання медичної допомоги, а також профілактичні заходи.

Страхове забезпечення по обов'язковому медичному страхуванню- виконання зобов'язань з надання (і оплаті) медичної допомоги при настанні страхового випадку.

Страхові внескина обов'язкове медичне страхування- платежі, які в обов'язковому порядку вносять страхувальники. Внески мають знеособлений характер, їх цільове призначення - реалізація права застрахованої особи на отримання страхового забезпечення. Для непрацюючих громадян страхувальниками є органи виконавчої влади суб'єктів РФ. Для працюючих - роботодавці (індивідуальні підприємці, фізичні особи, які не визнані індивідуальними підприємцями), а також індивідуальні підприємці, що займаються приватною практикоюнотаріуси, адвокати, арбітражні керуючі.

застрахована особа- фізична особа, на яке поширюється обов'язкове медичне страхування згідно з Федеральним законом № 326-ФЗ «Про обов'язкове медичне страхування в РФ» (визначає права і обов'язки застрахованого).

Базова програма обов'язкового медичного страхування- частина програми державних гарантій, покликаних забезпечити надання безкоштовної допомоги. Визначає права застрахованої, що реалізуються за рахунок коштів ОМС на всій території Російської Федерації. Встановлює єдині вимоги до відповідних територіальних програм.

Територіальна програма обов'язкового медичного страхування- частина територіальної програми державних гарантій, покликана забезпечити надання безкоштовної допомоги. Визначає права застрахованої, що реалізуються за рахунок коштів ОМС на територіях суб'єктів РФ, які відповідають єдиним вимогам базової програми. ТОВ «Альфа Страхування-ОМС» забезпечує реалізацію прав застрахованих громадян в Мурманську і Мурманської області, Ростові-на-Дону і Ростовської області, Кемерово і Кемеровської області, Твері і Тверській області, Краснодарі і в Краснодарському краї; Великому Новгороді та Новгородської області, Челябінську і Челябінської області, Тулі і Тульській області, Брянську і Брянської області.

Отримуючи медичну допомогу за полісом ОМС, пацієнти можуть зіткнутися з такими незручностями як довгі черги, недостатній обсяг безкоштовних послуг, низька якість сервісу.

Щоб уникнути цих неприємностей, була розроблена програма «ОМС ​​+».

Передісторія

В на початку 2015 року Міністерством охорони здоров'я був розроблений новий проект в рамках стратегії розвитку системи охорони здоров'я Росії на наступні 15 років.

Проект був названий «ОМС ​​+», а його суть полягала в створенні додаткової медичної страховки.

Пацієнти, які хочуть отримати пакет медичних послуг, більший, ніж обов'язковий пакет, можуть придбати поліс «ОМС ​​+». Усі платні процедури, які раніше проводилися через касу поліклініки, завдяки цій програмі, можуть надаватися тільки за новим полісом.

За допомогою поліса планувалося домогтися збільшення фінансування системи охорони здоров'я, оскільки всі приховані платежі тепер могли б проводитися тільки через «ОМС ​​+».

Створення такої програми не передбачає скорочення послуг за звичайним полісом. «ОМС +» діє як додаток. Придбання поліса не нав'язується.

Програму не стали впроваджувати по всій Росії, а запустили тільки пілотні версії проекту в п'яти регіонах: Тюменська, Липецька, Кіровська, Бєлгородська область, республіка Татарстан. У проекті брали участь обмежена кількість страхових компаній і лікарень.

Що таке ОМС +

ОМС плюс - це додатковий пакет послуг до програми обов'язкового медичного страхування. Страхова компанія в рамках обов'язкової страховки не надає додаткового фінансування.

Пацієнт повинен придбати поліс «ОМС ​​+» і страхова, за рахунок цього поліса, оплатить вартість додаткових послуг. Зазвичай пацієнти оплачують їх самостійно в касі поліклініки.

Як цільова аудиторія програми розглядалися громадяни, активно користуються додатковими послугами в звичайних поліклініках. Такі люди отримали можливість заздалегідь оплатити з дисконтом конкретні медичні послуги або допомогу фахівців у себе вдома, а не в поліклініці.

В обсязі поліса «ОМС ​​+» такі послуги повинні були стати дешевше для кінцевого споживача, ніж оплачені на місці.

Проект не передбачає нав'язливе поширення страхових медичних послуг окремих організацій. Ціна на пакети залежить не тільки від кількості вхідних в нього послуг, але і від ступеня відповідальності громадянина за своє здоров'я. Відповідальність залежить від регулярності диспансеризації, медоглядів, загального стану здоров'я і т. Д.

У «ОМС ​​+» входить 16 програм. Їх тарифи та ціни учасники проекту розраховували самі, виходячи зі змісту і спрямування. За допомогою цієї програми МОЗ намагається поповнити фінансове забезпечення охорони здоров'я.

Недостатня кількість коштів, щоб забезпечити не тільки якість медичної допомоги, але підвищити рівень сервісу.

Пацієнти, які бажають поліпшити якість сервісу, часто доплачують лікарям і персоналу, не маючи при цьому жодних гарантій. Нововведення - це спроба вивести тіньові платежі на офіційний рівень.

Перші пробні програми, запущені в декількох областях, не виправдали очікувань. Це сталося по ряду причин:

1. Економічна ситуація в країні
   Розробка проекту довелося на період з більш стабільною економікою, а його реалізація почалася в момент регресу в економіці. Очікуваного попиту на нововведення не було.
2. Немає розуміння принципів роботи
   Творцям не вдалося провести чітку межу між полісом ОМС і пакетом ОМС +. У громадян не склалося повного розуміння необхідності додаткових витрат. Деякі послуги в рамках пакета можуть здатися пацієнтам необов'язковими.
3. Відсутність людських і часових Ресурc
   У медичних установах немає персоналу, для надання більшого обсягу медичних послуг. Пакет ОМС плюс передбачає тривалий прийом лікаря. Щоб його виконати, необхідно або урізати час прийому по ОМС (чого робити не можна), або найняти більше фахівців, але проект не передбачає фінансування збільшення штату.
4. Суперечливість деяких умов
   ОМС + має обмеження кількості лабораторних досліджень. Допомога в рамках обов'язкового страхування - немає. Вийшло що оплачувану пакет містить послуг менше ніж безкоштовний.
5. Відсутність конкретної інформації
   Громадяни не хочуть купувати послугу, яка їм незрозуміла.

ОМС + або ДМС

На перший погляд пакет «ОМС ​​+» може здатися добровільним медичним страхуванням. Насправді це одна з його форм, що відрізняється від стандартного поліса ДМС наступним:

Програма схожа на ті, які розробляють страхові організації мають ліцензію на обов'язкове і добровільне страхуванняодночасно.

Міністерство Охорони Здоров'я спробувало поєднати два поліса, створюючи щось середнє. Така програма виходить дешевшою, ніж за, але дає трохи більше можливостей, Ніж обов'язкове страхування.

Але, якщо оформляючи поліс ДМС, можна бути впевненим в обгрунтованості витрат, то навколо «програми плюс» залишається ще багато питань.

Чи діє зараз і в яких регіонах

Пробна версія програми «ОМС ​​+» була запущена в 5 регіонах: Татарстані і Тюменської, Липецької, Бєлгородської, Кіровської областях.

Пізніше до проекту приєдналися і приватні клініки Москви і Московської області.

За перший рік у всіх регіонах, що беруть участь в проекті, було продано всього кілька сотень полісів.

жителі Тюменської областіможуть оформити програми для новонароджених з медичною допомогою на дому. Пакети діляться на 3 рівня в залежності від кількості медичних послуг. також страхові компаніїпропонують програми для дорослих з відеопріемамі.

У Липецькій області запустили програми по педіатрії та стоматології для дітей.

У Кіровській - програми для новонароджених.

У Білгородській - для дорослих і дітей.

У Татарстані були введені 2 програми: «Серце під контролем» і «Медичний супровід пацієнта». У республіці продалося найбільша кількість полісів.

Ціна поліса змінюється від 2000 рублів до 50000 рублів.

Мережа клінік «Доктор поруч» в Москві оформляє поліси «ОМС ​​+» вартістю від 7 тисяч рублів.

Клініки «АВС-Медицина» також використовують нововведення.

Деякі страхові компанії створюють продукти ДМС майже ідентичні ОМС. Наприклад, програма від ВТБ Страхування.

на даний моментможна оформити поліс «ОМС ​​+» через «Центр підбору ДМС». На сайті можна розрахувати приблизну ціну, порівняти різні видипрограм і отримати консультацію фахівця.

Перший невдалий досвід дозволив Міністерству охорони здоров'я провести аналіз і продовжити вдосконалювати «ОМС ​​+». Тому остаточної версії проекту ще не існує.

Право на охорону здоров'я.Держава гарантує охорону здоров'я кожної людини відповідно до Конституції РФ і іншими законодавчими актами, загальновизнаними принципами і нормами міжнародного права і міжнародними договорами РФ.

Охорона здоров'я здійснюється незалежно від статі, раси, національності, мови, соціального походження, посадового становища, місця проживання, ставлення до релігії, переконань, належності до громадських об'єднань та інших обставин. Держава гарантує громадянам захист від будь-яких форм дискримінації, пов'язаної з наявністю у них будь-яких захворювань.

Нарівні з громадянами РФ правом на охорону здоров'я користуються особи без громадянства, які постійно проживають на території РФ, і біженці. Порядок надання медичної допомоги іноземним громадянам, особам без громадянства та біженцям визначається Міністерством охорони здоров'я РФ і відповідними органами суб'єктів РФ.

Громадянам РФ, які перебувають за її межами, гарантується право на охорону здоров'я відповідно до міжнародних договорів РФ.

Фінансування охорони здоров'я громадян здійснюється за рахунок:

Бюджетів всіх рівнів;

Обов'язкового і добровільного медичного страхування;

Цільових фондів;

Коштів господарюючих суб'єктів різних форм власності;

Доходів від цінних паперів та інших джерел.

Правові, економічні та організаційні засади загальнообов'язкового медичного страхування визначено Федеральним законом «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації»в редакції Федерального закону від 2 квітня 1993 року з наступними змінами.

Медичне страхування здійснюється у двох видах: обов'язковому і добровільному.

метою обов'язкового медичного страхування(ОМС) є надання населенню Росії рівних можливостей в отриманні безкоштовної медичної та лікарської допомоги в межах базової Федеральної і територіальних програм і фінансування профілактичних заходів.

Добровільне медичне страхуванняздійснюється на основі програм добровільного медичного страхування і забезпечує громадянам отримання додаткових медичних та інших послуг, понад встановлених програмами ОМС.

Федеральна (базова) програма ОМСзатверджена постановою Уряду РФ від 23 січня 1992 № 41. Гарантований перелік видів медичної допомоги (базова програма) включає в себе:

Швидку медичну допомогу при травмах і гострих захворюваннях, що загрожують життю;

Лікування в амбулаторних умовах;

Діагностику та лікування на дому;

Здійснення профілактичних заходів щеплення, диспансеризація та ін.);

Стоматологічну допомогу;

Лікарську і стаціонарну допомогу.

Всі види швидкої медичної допомоги, а також стаціонарна допомога хворим з гострими захворюваннями надаються незалежно від місць проживання і прописки безкоштовно за рахунок коштів бюджетів відповідних територій.

На основі Федеральної програми вищі органи управління суб'єктів РФ стверджують територіальні програми ОМС,які не можуть погіршити умови надання медичної допомоги в порівнянні з нею.

Міністерством охорони здоров'я РФ встановлено обов'язковий для аптек всіх форм власності асортиментний перелік лікарських, профілактичних, діагностичних засобів і виробів медичного призначення. Постановою Уряду РФ від 30 липня 1994 № 890 затверджено Перелік груп населення та категорій захворювань, у разі амбулаторного лікування яких лікарські засоби і вироби медичного призначення відпускаються за рецептами лікарів безкоштовно або з 50% -ою знижкою.

Права і обов'язки суб'єктів обов'язкового медичного страхування.Суб'єктами ОМС (рис. 7) є:

застрахований;

страхувальник;

Медичний заклад.

застраховані особимають правона вибір страхової медичної організації; вибір медичного закладу відповідно до договорів ОМС і добровільного медичного страхування; отримання медичних послуг на всій території РФ, в тому числі за межами постійного місця проживання; отримання медичних послуг, якість і обсяг яких відповідає Федеральної програмі, незалежно від розміру фактично виплачених страхувальником внесків; на пред'явлення позовів до страхувальника, страхової медичної організації, медичному закладу в разі невиконання ними зобов'язань за договорами ОМС і ін.

Страхувальниками виступають як юридичні, так і фізичні особи, які вносять внески до фондів ОМС. Платниками внесків є:

1) для непрацюючого населення - вищі органи державного управління суб'єктів РФ і місцева адміністрація;

2) для найманих працівників - роботодавці;

3) особи, які займаються індивідуальною трудовою діяльністю, і деякі інші громадяни (наприклад, особи творчих професій, не об'єднані в союз) платять внески самостійно.

За відмову господарюючих суб'єктів від реєстрації як платники внесків на ОМС, приховування або заниження сум, з яких повинні вноситися внески, порушення строків їх перерахування застосовуються фінансові санкції у вигляді штрафу і (або) пені, сплата яких не звільняє страхувальника від виконання зобов'язань по ОМС . При накладення фінансових санкцій Федеральний і територіальні фонди ОМС користуються правами податкових органів.

страхувальники мають правона вибір страхової медичної організації; здійснення контролю за виконанням договору ОМС. страхувальники зобов'язані:укладати договори ОМС; вносити внески на ОМС; вживати заходів щодо усунення несприятливих чинників впливу на здоров'я громадян; надавати страхової медичної організації інформацію про стан здоров'я осіб, які підлягають страхуванню та ін.

Страхові медичні організації- це юридичні особи будь-яких форм власності, які отримали ліцензію органів Федеральної службиРосії з нагляду за страховою діяльністю. Вони не входять в систему охорони здоров'я.

Страхова медична організація має правона вибір медичного закладу для надання медичної допомоги за договорами ОМС; участь в акредитації медичних установ; участь у визначенні тарифів на медичні послуги; пред'явлення позову до медичного установі чи медичному працівникові про матеріальне відшкодування шкоди, заподіяної застрахованому з їхньої вини, та ін.

Страхова медична організація зобов'язана:здійснювати діяльність по ОМС на некомерційній основі; укладати договори з медичними установами на надання застрахованим медичної допомоги по ОМС; видавати застрахованій або страхувальнику медичні поліси; контролювати обсяг, якість і терміни надання медичної допомоги; захищати інтереси застрахованих; для забезпечення стійкості своєї діяльності створювати резервні фонди.

До медичним закладамвідносяться: лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні інститути та інші організації, які надають медичну допомогу. Фізичні особи також можуть займатися медичною діяльністю - без освіти юридичного лицяіндивідуально або колективно.

Всі медичні установи повинні мати ліцензію і пройти акредитацію.

Всі відносини суб'єктів ОМС оформляються договорами:

1) між територіальним фондом ОМС (або його філією) та страховиком про фінансування ОМС;

2) між страховиком та медичним закладом;

3) між страхувальником і страховиком про організацію та фінансування медичної допомоги певного обсягу і якості за програмою ОМС.

зазначені договоривідрізняються від цивільно-правових договорів за рядом ознак. По-перше, свобода волевиявлення сторін при визначенні їх умов обмежена законодавством і типовою формою, затвердженою Урядом РФ. Сторони не можуть на свій розсуд змінити зміст типової форми: скоротити або збільшити перелік безкоштовних для споживача (застрахованої особи) послуг; розміри страхових внесків або тарифів на медичні послуги; звільнити один одного від відповідальності за невиконання умов договору.

По-друге, суб'єкти ОМС не можуть відмовити один одному в укладанні договорів ОМС. За необгрунтовану відмову в укладанні договору ОМС страхова медична організація може бути позбавлена ​​ліцензії за рішенням суду. Територіальний фонд ОМС або його філія не мають права відмовити страхової медичної організації в укладення договору на фінансування медичної допомоги, якщо вона забезпечує реалізацію територіальної програми ОМС в повному обсязі.

Відносини між страхувальником і страховиком також оформляються договором. Необхідними умовами договору є: найменування сторін, термін дії, чисельність застрахованих, розмір і порядок внесення страхових внесків, перелік медичних послуг відповідно до програми ОМС, права і обов'язки сторін.

Мінімальний термін дії договору не може бути менше року. Договір вважається укладеним з моменту сплати першого страхового внеску.

Кожен громадянин, щодо якої укладено договір ОМС, отримує страховий медичний поліс. На дітей до 16 років поліс отримує один з батьків або представник при пред'явленні паспорта і свідоцтва про народження дитини. Військовослужбовцям та прирівняним до них категоріям, які перебувають на обліку у відомчих лікувальних установах, поліси не видаються. Біженці і вимушені переселенці отримують тимчасові поліси на термін реєстрації, зазначений у посвідченні, виданому органами міграційної служби.

При зверненні за медичною допомогою застрахований зобов'язаний пред'явити страховий медичний поліс. Поліс дійсний на всій території РФ, а також на територіях інших держав, з якими РФ має відповідні угоди.

Медичні установи несуть відповідальність за обсяг і якість наданих медичних послуг і за відмову в наданні допомоги застрахованій особі. При порушенні умов договору ОМС страхова медична організація має право частково або повністю не відшкодовувати витрати з надання медичних послуг.

Страхова медична організація несе матеріальну відповідальність за невиконання умов договору ОМС. Спори з медичного страхування вирішуються судами в межах їх компетенції