Соціальна реабілітація дітей із сімей алкоголіків. Шляхи вдосконалення психотерапії алкоголізму у зв'язку із завданнями профілактики рецидивів

03.08.2020

Патологічне потяг до алкоголю є стрижневим розладом у сукупності клінічних та особистісно-психологічних порушень у хворих на алкоголізм на всіх етапах перебігу захворювання.

Члени сім'ї за аналогією з тверезою поведінкою хворого на алкоголізм і стани під час інтоксикації також виявляли різні зразки емоційної поведінки в тих чи інших ситуаціях. D. Davis та співавт. (1974) наводять у приклад сім'ю, яка під час інтерв'ю з її членом, що перебуває у стані алкогольної інтоксикації, поводилася інакше, ніж при інтерв'ю з ним у тверезому стані. У першому випадку вони справляли враження людей живих, веселих, схильних до жартів, яскравих проявів емоцій; у другому - виявляли стриманість, монотонність та невиразність в емоційних комунікаціях. Звідси автора-ми зроблено висновок, що зловживання алкоголем виконує регулятивну функцію - члени сім'ї свідомо чи найчастіше неусвідомлено підтримують споживання, алкоголю їх родичем.

Серед «позитивних» наслідків зловживання алкоголем діти та подружжя хворих на алкоголізм називали велику згуртованість сім'ї, посилення контактів з батьківськими сім'ями («горе згуртовує»), увага один до одного, що супроводжується посиленням емпатії та емоцій. У зв'язку з цим стає зрозумілим, що сімейний фактор - умови неправильного виховання в батьківській сім'ї та сформований у ній стиль комунікацій, а також характер взаємовідносин у подружній сім'ї хворих на алкоголізм - має великий вплив на формування та підтримку патологічного потягу до алкоголю на психологічному рівні.

Стереотип рольової поведінки у хворих на алкоголізм, закладений у батьківських сім'ях, є надалі одним із системних факторів, який визначає дисфункціональний тип відносин у їх власних сім'ях з розбіжністю вербальних і невербальних (неусвідомлюваних) компонентів в інтерперсональних відносинах між їх членами: на емоційному рівні сприймати свого п'яного чоловіка як сильного, несподіваного, яскравого, а тверезого – як нудного, котрий не любить її, не звертає на неї уваги. На вербальному рівні у першому випадку вимовляються слова осуду; у другому – «об'єктивне» та відсторонене схвалення.

Конфлікти в сім'ях хворих на алкоголізм, крім самого факту алкоголізації, стосувалися рольової структури сім'ї та сфери сексуальних відносин подружжя. В одних випадках дружини хворих, звикнувши в результаті алкоголізму чоловіка одноосібно вирішувати сімейні проблеми, не прагнули ремісій, а часом і побоювалися, розділити відповідальність за сім'ю з чоловіком. В інших випадках хворі, зайняті службовою реабілітацією, обмежувалися мінімумом обов'язків перед сім'єю, що викликало невдоволення дружин, які очікували змін у сімейних взаєминах. Нерозв'язний рольовий конфлікт, своєю чергою, перешкоджав нормалізації сексуальних відносин подружжя. Наростаюча емоційна напруга, переживання фрустрації у хворих на ремісію актуалізували мотиви, що лежать в основі потягу до алкоголю, і таким чином формувалося «порочне коло».

В даний час психотерапії всієї родини хворого на алкоголізм надається велике значення. Реалізувати цей принцип на практиці надзвичайно важко. Багато хворих через анозогнозію відмовляються від лікування та психотерапії; родичі найчастіше підтримують нереалістичні установки хворих, побоюючись помсти та покарань із боку хворих за сам факт звернення до лікарів. Тому такими актуальними є спроби проведення сімейної психотерапії навіть без участі в ній самого пацієнта.

Основою для такої моделі психотерапії, що набула найбільшого поширення в США і все ще недостатньо популярної в країнах Західної Європи, є положення, «якщо всі «взаємопов'язані» з усіма, то й зміна хоча б однієї особи в системі може побічно викликати зміни (реакції) та в інших людей».

Іншою основою такого психотерапевтичного втручання є криза або нагромадження криз, які майже завжди стають поворотним моментом у долі алкоголіка. Хворі на алкоголізм приймають рішення лікуватися завжди в тих випадках, коли значущі особи, які перебувають з ними в контакті, послідовно демонструють альтернативні манери поведінки, які означають для хворих велику втрату.

Залежно від готовності сімей до конфронтації зі своїми проблемами можна запропонувати або «пряме втручання», або «сімейне втручання».

«Пряме втручання»передбачає конфронтацію з хворим на алкоголізм за допомогою сім'ї, товаришів по роботі, адміністрації, лікарів, друзів та інших осіб.

«Сімейне втручання»- конфронтація здійснюється з членами сім'ї, що не вживають алкоголь, за допомогою професійних помічників (у нашому розумінні - лікарів-психотерапевтів та медичних психологів).

"Пряме втручання".Ця форма психотерапії передбачає, що одна особа з найближчого оточення хворого на алкоголізм шукає допомоги. Приводом для цього може бути будь-яка кризова ситуація. Як правило, цій особі («ініціатору»), що шукає допомоги, важко зізнатися самому собі та іншим, що в сім'ї існують важкі проблеми з алкоголем, які сам зловживаючий вирішити вже не може. Часто «ініціатор» почувається зрадником, адже він порушує сімейне правило – «не виносити сміття з хати». Тому прохання «ініціатора» про допомогу супроводжується почуттям провини та страхом перед реакціями хворого. Консультант повинен роз'яснити «ініціатору» і запевнити його, що саме його ініціатива свідчить про те, що він діє, виходячи з почуття-симпатії та стурбованості, і намагається досягти позитивних змін.

Під час першої консультаційної бесідипсихотерапевт з'ясовує, які клінічні симптоми є у хворого, і розпитує про медичні, психологічні та соціальні наслідки алкоголізму. Якщо психотерапевт вирішує на підставі своєї спеціальної компетенції, що втручання доречне, а «ініціатор» бачить у цьому для сім'ї шанс, тоді вони складають список усіх осіб, які близькі хворому, були свідками його алкогольної поведінки і готові взяти участь у втручанні. «Ініціатор», а не консультант вступає в контакт із усіма цими особами та просить їх про співпрацю у вигляді заснування «колективу втручання».

Психотерапевт організує зустрічзацікавлених осіб, які потрапили до списку. Інформує про алкоголізм як про хворобу, про заперечення алкоголізму алкоголіком та його рідними та наголошує, що хворий на даний момент вже не може самостійно кинути пити і сам не шукатиме допомоги. Психотерапевт може описати альтернативи, передбачити, як підуть далі справи, якщо сім'я нічого не робитиме, і висловити, які є шансиякщо вони будуть поводитися інакше, ніж раніше.

Психотерапевт не має правазакликати чи примушувати родичів та друзів хворого до втручання. Роль його в цій ситуації полягає в тому, щоб забезпечити об'єктивною інформацією та здійснювати підтримку. Учасники зустрічі повинні самі вирішити, чи вони вважають метод «прямого втручання» доцільним і чи бажають вони утворити «колектив втручання». На згуртування цього колективу йде щонайменше 8 тижнів.

Потім починається конкретна попередня психотерапевтична робота із «колективом втручання».

Психотерапевт обговорює з членами сім'ї манеру їхньої поведінки, яка несвідомо підтримує алкоголізм, і змушує знайти нові шляхи, щоб досягти поставленої мети. Він ретельно перевіряє наміри кожного члена колективу втручання.. Відомо, що конфронтацію можна проводити тільки на основі позитивних намірів, почуттів любові та симпатії до залежного від алкоголю та стурбованості його долею. Якщо у психотерапевта складається враження, що учасники колективу затаїли у собі почуття ненависті, зневаги, злості та розчарування, він повинен дати їм можливість висловити ці почуття (розрядитися) на підготовчих зустрічах. Таким чином, висловивши все, що наболіло на душі, вони виявлять своє позитивне ставлення до хворого і зможуть його конструктивно використовувати в конфронтації. Це дуже важливий момент у даній фазі психотерапії, тому що якщо хворий на алкоголізм під час втручання відчує ворожу конфронтацію, то це буде не лише неефективним, а й деструктивним і призведе до того, що він замкнеться. Тільки з'єднання конфронтації та симпатії відкриває конструктивний доступ до хворого. Під керівництвом психотерапевта члени сім'ї переробляють свої переживання, їхня колишня безпорадність зникає і зростає готовність піти на ризик конфронтації.

Наступний етап психотерапії характеризується тим, що члени «колективу втручання» складають кожен свій перелік подій, свідками яких вони були і через які у хворого внаслідок його алкогольної поведінки виникали проблеми. Потім учасники обмінюються списками та обговорюють їх.

Висловлювання, що входять до списку, містять:

Точний опис події та поведінки хворого;

Ставлення до споживання алкоголю;

Висловлення власного почуття з цього приводу;

Вираз побажань чи позитивних почуттів до залежить від алкоголю.

Наступний етап психотерапії- Вибір альтернатив. Психотерапевт з'ясовує разом із сім'єю, на яке рішення вони чекають від хворого.

Нарешті, настає етап безпосереднього психотерапевтичного втручання. Сім'я просить хворого на алкоголізм прийти в певний термін у консультацію, щоб обговорити проблеми сім'ї. Як показав досвід, хворий часто цікавиться тим, куди його сім'я вже досить довго ходить і хто на неї впливає. Члени «колективу втручання» зачитують один за одним свої списки та конфронтують хворого з його реальністю. Завдяки цьому скупчення «фактів», прочитаних з видимою симпатією, система заперечення хворого «дає прорив» - він має прийняти допомогу, хоча й противиться цьому. На закінчення присутні повинні пред'явити хворому вимогу, щоб він відвідував клініку чи групу самодопомоги.

"Сімейне втручання". Якщо члени сім'ї не готові або не здатні шукати допомоги для вирішення своїх проблем, тоді шансом для сім'ї та для хворого на алкоголізм може бути конфронтація з іншими особами. Вчителі, лікарі, співробітники консультацій та інших спеціальних установ, товариші по роботі, представники адміністрації та профспілки повинні стати більш уважними до симптомів не лише хворого на алкоголізм, а й до стану його рідних. Останні часто скаржаться на біль голови, загальне нездужання, нездатність вчитися в школі, депресію. Якщо психотерапевт бачить у цьому вторинну проблему, а алкоголізм у ній вважає, навпаки, первинної проблемою, і, якщо вся сім'я проте виявляє опір і заперечує залежність від алкоголю, то психотерапевт постає перед дуже важким завданням. Аналогічно тому, як від "колективу втручання", від нього тепер потрібно зібрати "дані" і вступити в конфронтацію з сім'єю в цілому або з окремими членами сім'ї.

Т. Г. Рибакової виділено три типи сімей, що визначають різну тактику сімейної психотерапії:

1. Сім'ї із раніше доброзичливими стосунками без порушення системи сімейної взаємодії після вирішення конфлікту, пов'язаного з пияцтвом.

2. Сім'ї із раніше доброзичливими відносинами, але з обумовленим наслідками алкоголізму порушенням системи сімейної взаємодії.

3. Сім'ї з загостренням конфліктних відносин і розбіжностей, що мали місце раніше, за основними аспектами сімейного життяпісля ослаблення чи вирішення алкогольного конфлікту.

У сім'ях 1-го типу підтримуюча психотерапія прямувала на закріплення установок хворих на тверезість та підвищення впевненості дружин у можливості тривалої ремісії у чоловіка. Сім'ї 2-го типу потребували цілеспрямованої психокорекційної роботи з усунення конфліктів, зумовлених наслідками алкоголізації. Сім'ям 3-го типу було показано реконструкцію всієї системи сімейного взаємодії поліпшення психологічного клімату у ній.

Алкогольна поведінка визначається двома тісно пов'язаними між собою системами – біологічною (дія алкоголю на організм та формування наркотичного синдрому) та соціальною, що розкриває нормативно-ціннісний бік такої поведінки.

І. В. Бокий та С. В. Цицарев (1987) запропонували класифікацію провідних мотивів та способів задоволення потреб, які визначають змістовну сторону потягу до алкоголю. Потяг до алкоголю, у тому числі і патологічний, постає як засіб:

1) редукції напруги;

2) зміни афективного стану;

3) отримання задоволення;

4) підвищення самооцінки та самоповаги;

5) компенсації;

6) спілкування-комунікації.

Крім того, потяг до алкоголю постає як результат навчання та наслідування, як засіб міжособистісного захисту – маніпулювання.

Згідно з однією з найбільш поширених у зарубіжній наркології концепції психогенезу алкоголізму (Reichelt-Nauseef S., Hedder С., 1985), алкоголізм розуміється не як патологія індивідуума, а як результат взаємодії між усіма членами сім'ї або як частина функціонування структури сім'ї, спрямованої на збереження сімейного гомеостазу На думку Штейнгласса, споживання алкоголю відіграє центральну роль у житті сім'ї, тому він дуже впливає на манеру поведінки її членів при взаємодії (Р. Steinglass, 1983).

Члени сім'ї виявляли різну емоційну поведінку в різних ситуаціях: у період алкогольної інтоксикації хворого та у період його тверезої поведінки. Д. Девіс і співавтори (1974) наводять приклад сім'ї, члени якої в першому випадку справляли враження людей живих, веселих, схильних до жартів, яскравих проявів емоцій; у другому - виявляли стриманість, монотонність та невиразність у емоційних комунікаціях. Авторами було зроблено висновок, що зловживання алкоголем виконує функцію регуляції емоційного клімату в сім'ї – члени сім'ї свідомо чи найчастіше неусвідомлено підтримують споживання алкоголю їхнім родичем.

Діти та подружжя хворих на алкоголізм називали і позитивні наслідки зловживання алкоголем - велику згуртованість сім'ї, посилення контактів з батьківськими сім'ями («горе зближує»), увагу один до одного, що супроводжуються посиленням емпатії та емоцій (Reichelt-Nauseef S., Hedder С., 1985) ). У зв'язку з цим стає зрозумілим, що сімейний фактор - умови неправильного виховання в батьківській сім'ї та сформований у ній стиль комунікацій, а також характер взаємовідносин у подружній сім'ї хворих на алкоголізм - дуже впливає на формування та підтримку патологічного потягу до алкоголю на психологічному рівні.

Як показує наш досвід роботи з сім'ями хворих на алкоголізм, такі лежачі в основі патологічного потягу до алкоголю мотиви, як використання його як засіб підвищення самооцінки, компенсації будь-яких форм, що бракують, або способів задоволення потреб, «спілкування-комунікації», міжособистісного захисту-маніпуляції. , Формуються в основному в результаті неправильного сімейного виховання - за типом явного та прихованого емоційного заперечення, гіпопротекції (Ейдеміллер Е. Г., Кулаков С. А., 1987).

Поява або посилення у частини подружжя хворих на алкоголізм у період ремісії невротичних симптомів підтверджує висловлене положення. Слід визнати, як і зробила Т. Р. Рибакова (1980), що декомпенсація психічного стану дружини то, можливо обумовлена важкої ситуацією, що з алкоголізацією чоловіка. Ефективне лікуваннята реабілітація хворих на алкоголізм неможливі без застосування сімейної психотерапії.

Клініко-психологічне дослідження підлітків з адиктивною поведінкою (токсикоманічна поведінка, алкоголізація) з використанням методики ТАТ та опитувальника «Аналіз сімейних взаємин» (АСВ) показало, що у 60 % з них заблоковані такі найважливіші потреби, як емоційне прийняття з боку батьків, потреба самоствердження та самостійності, здатність встановлювати повноцінні емоційні контакти з однолітками і т. д. (Ейдеміллер Е. Г., Кулаков С. А., 1987).

Стереотип рольової поведінки хворих на алкоголізм, закладений у батьківських сім'ях, є надалі одним із факторів, що визначають дисфункціональний тип відносин у їх власних сім'ях, який характеризується розбіжністю вербальних та невербальних компонентів. На емоційному рівні дружина може сприймати свого п'яного чоловіка як сильну, несподівану, яскраву людину, а тверезу - як нудну і слабку, яка не любить її і не звертає на неї жодної уваги; на вербальному рівні у першому випадку вимовляються слова осуду, у другому - «об'єктивне» і відсторонене схвалення.

Спільною для дружин хворих на алкоголізм виявилася схильність до емоційної нестійкості, оборотна при гармонізації сімейних відносин (Рибакова Т. Г., 1980).

Конфлікти в сім'ях хворих на алкоголізм, крім самого факту алкоголізації, стосувалися рольової структури сім'ї та сфери сексуальних відносин подружжя. В одних випадках дружини хворих, звикнувши в результаті алкоголізму чоловіка одноосібно вирішувати сімейні проблеми, не прагнули, а подекуди й боялися ділити відповідальність за сім'ю з чоловіком. В інших випадках хворі, зайняті в основному реабілітацією на місці роботи, обмежувалися мінімумом обов'язків перед сім'єю, що викликало невдоволення дружин, які очікували насамперед змін у сімейних взаєминах. Нерозв'язний рольовий конфлікт перешкоджав нормалізації сексуальних відносин подружжя (Рибакова Т. Р., 1986). Наростаючу емоційну напругу та переживання фрустрацій хворими в період ремісії актуалізували мотиви, що лежать в основі потягу до алкоголю, і таким чином формувалося «порочне коло».

В даний час надається велике значення психотерапії всієї родини хворого на алкоголізм (Reichelt-Nauseef S., 1985; Hedder С., 1985; Wiliez V., 1985), реалізувати його на практиці надзвичайно важко. Багато хворих через анозогнозію відмовляються від лікування та психотерапії; їх родичі найчастіше підтримують нереалістичні установки хворих, побоюючись помсти та покарань із боку хворих за сам факт звернення до лікарів. Тому такими актуальними є спроби проведення сімейної психотерапії навіть без участі в ній самого пацієнта.

Теоретичним обгрунтуванням для такої моделі психотерапії, що набула найбільшого поширення в США і все ще недостатньо популярної в країнах Західної Європи, є положення про те, що «якщо всі взаємопов'язані з усіма, то зміна поведінки хоча б однієї особи в системі може побічно викликати зміни і в інших людей» (Reichelt-Nauseef S.; Hedder С., 1985).

Моментом для такого психотерапевтичного втручання зазвичай стає криза або нагромадження криз (коли алкоголік стикається з втратами у своєму житті: догляд дружини, звільнення з роботи, матеріальний крах), які майже завжди стають поворотним пунктом у його долі.

Ця система психотерапії алкоголізму видається нам дуже перспективною, тому викладаємо її докладно.

Залежно від готовності сімей почати боротися зі своїми проблемами, можна запропонувати або «пряме втручання», або «сімейне втручання» (Wegscheider S., 1980). Пряме втручання передбачає конфронтацію з хворим на алкоголізм за допомогою сім'ї, товаришів по роботі, адміністрації, лікарів, друзів та інших осіб. При сімейному втручанні конфронтація здійснюється членами сім'ї, які не вживають алкоголь, яких консультують професіонали - лікарі-психотерапевти, клінічні психологи та студенти-медики.

Пряме втручання.Ця форма психотерапії передбачає, що одна особа з найближчого оточення хворого на алкоголізм звертається за допомогою. Приводом для такого звернення може бути будь-яка кризова ситуація. Як правило, ініціатору важко зізнатися самому собі та іншим, що в сім'ї існують тяжкі проблеми з алкоголем, які сам зловживає вирішити вже не може. Часто ініціатор почувається зрадником, адже він порушує сімейне правило – «не виносити сміття з хати». Тому прохання ініціатора про допомогу супроводжується почуттям провини та страхом перед реакцією хворого. Консультант повинен роз'яснити ініціатору, що саме його ініціатива і свідчить про те, що він діє виходячи з почуття симпатії та заклопотаності і намагається досягти позитивних змін.

Під час першої консультаційної бесіди психотерапевт з'ясовує, які клінічні симптоми є у хворого, та розпитує про медичні, психологічні та соціальні наслідки алкоголізму. Якщо психотерапевт вирішує, що втручання доречне, а ініціатор бачить у ньому шанс сім'ї, тоді вони становлять список всіх осіб, близькі хворому, були свідками його алкогольного поведінки й готові взяти участь у втручанні. Ініціатор (а не консультант) вступає в контакт з усіма цими особами та просить їх про співпрацю – про започаткування «колективу втручання».

Психотерапевт організує зустріч зацікавлених осіб, які потрапили до списку. Інформує про те, що алкоголізм є хворобою та про те, що він заперечується самим алкоголіком та його рідними; підкреслює, що хворий у даний моментвже не може самостійно кинути пити і сам не шукатиме допомоги. Психотерапевт може описати альтернативні можливості - передбачити, як підуть далі справи, якщо сім'я нічого не робитиме, і які є шанси на лікування, якщо люди будуть поводитися інакше, ніж раніше. Він може пояснити своє втручання і підкреслити, що лише готовність присутніх до власної зміни та до конфронтації з хворим може зараз допомогти йому піти лікуватися. Психотерапевт не має права закликати чи примушувати родичів та друзів хворого до втручання. Завдання його в даній ситуації полягає в тому, щоб забезпечувати зацікавлених осіб об'єктивною інформацією та здійснювати підтримку. Учасники зустрічі повинні самі вирішити, чи вони вважають метод «прямого втручання» доцільним і чи бажають утворити «колектив втручання». На згуртування цього колективу йде не менше 8 тижнів.

Потім починається конкретна попередня психотерапевтична робота з «колективом втручання», члени якого вчаться розуміння того, що алкоголізм нині є їхньою провідною проблемою. У центрі роботи з психотерапевтом стоїть не так питання «як ми можемо змінити алкоголіка?», як «як ми можемо змінити себе, щоб наше життя було більш здоровим, самостійним і щоб ми могли бути задоволені хворим, замість того, щоб постійно почуватися його жертвами ?» У початковій фазі психотерапії учасники колективу вбачають у хворому причини своїх проблем. На запитання про те, чи викликав алкоголь проблеми, чи вони існували раніше, відповісти однозначно не можна, тому й з'ясування цієї кардинальної ролі не відіграє. Вирішальною є необхідність того, щоб усі учасники зуміли зрозуміти, яку роль вони відіграють у дисфункціональній взаємодії. Часто психотерапевту на цій фазі роботи з сім'єю доводиться стикатися з явищами психологічного захисту у вигляді заперечення факту алкоголізації та проблеми регулювання почуття провини у членів сім'ї. Психотерапевт допомагає їм проявити свої почуття та з'ясувати, які психологічні втрати та виграші за сьогоднішньої ситуації вони можуть відзначити.

Психотерапевт обговорює з членами сім'ї манеру їхньої поведінки, яка несвідомо підтримує алкоголізм, і змушує їх шукати нові шляхи, щоб досягти поставленої мети. Він ретельно перевіряє наміри кожного члена колективу втручання. Відомо, що конфронтацію можна проводити тільки на основі позитивних емоцій, почуттів любові та симпатії до залежного від алкоголю та стурбованості його долею. Якщо в психотерапевта складається враження, що учасники колективу затаїли у собі ненависть, зневагу, злість чи розчарування, він повинен дати можливість висловити ці почуття («розрядитися») на підготовчих зустрічах. Висловивши все, що наболіло, вони виявлять своє позитивне ставлення до хворого та зможуть його конструктивно використати у конфронтації. Це дуже важливий момент у цій фазі психотерапії, оскільки якщо хворий на алкоголізм під час втручання відчує ворожість конфронтації, це буде не тільки неефективним, а й деструктивним і призведе до того, що він замкнеться. Тільки з'єднання конфронтації та симпатії відкриває конструктивний доступ до хворого. Під керівництвом психотерапевта члени сім'ї переробляють свої переживання, їхня колишня безпорадність зникає і зростає готовність піти на ризик конфронтації.

Наступний етап психотерапії характеризується тим, що кожен член «колективу втручання» складає свій список подій, свідком яких він був і через які у хворого внаслідок його алкогольної поведінки виникали проблеми. Потім учасники обмінюються списками та обговорюють їх. Часто члени сім'ї дивуються, наскільки різними бувають ці списки. Виявляється, що ті самі події, пов'язані з хворим, сприймаються ними по-різному.

Психотерапевт допомагає кожному сформулювати подію у прямій, чесній, описовій формі: з одного боку, не можна нічого прикрашати або недбало оцінювати, з іншого боку, формулювання не повинні містити нічого обвинувачуючого, оскільки це відразу ж форсує механізм психологічного захисту хворого на алкоголізм. Формулювання повинні чітко виражати позитивні емоції, занепокоєння та симпатію. Важливі події мають безпосередньо зв'язуватися з алкогольним ексцесом: «Ти випив дві пляшки вина, а потім поїхав автомобілем до брата». Манери поведінки хворого мають бути описані в деталях: Ти хитався, майже не міг говорити. Слід уникати узагальнень, інтерпретацій та звинувачень.

Висловлювання, що входять до списку, містять:

1) точний опис події та поведінки хворого;

2) ставлення до споживання алкоголю;

3) вираження власного почуття з цього приводу;

4) вираження побажань чи позитивних почуттів до залежить від алкоголю.

Під час втручання рекомендується читати списки. У напруженій атмосфері членам колективу втручання важче говорити експромтом, ніж зачитувати свій об'єктивний опис. Існує небезпека, що за візуального контакту вони відчують на собі вплив хворого на алкоголізм і запустять механізм раціоналізації, що дуже небажано. Їхні голоси мають збігатися з тим, що вони говорять та відчувають. Вони зачитують свої списки у спокійній, чесній та дружній манері.

Наступний етап психотерапії – вибір альтернатив. Психотерапевт з'ясовує разом із членами сім'ї, якого саме рішення вони чекають від хворого. Заздалегідь вибираються лікувальні заклади, «групи самодопомоги» чи товариства анонімних алкоголіків, отже вони можуть бути запропоновані хворому на вибір. Мета втручання полягає в тому, щоб хворий якомога раніше ухвалив рішення – найкраще того ж дня.

Психотерапевтичне втручання планується до того моменту, коли хворий перебуває в більш менш вираженій кризі і його захисна система ослаблена (наприклад, коли у нього відібрали права водія або він отримав попередження на роботі). Це збільшує шанси "капітуляції" хворого, тобто його згоди на курс лікування. Розмова з хворим має відбуватися у нейтральному місці у присутності психотерапевта.

Нарешті, настає етап безпосереднього психотерапевтичного втручання. Рідні просять хворого на алкоголізм прийти в певний термін у консультацію, щоб обговорити сімейні проблеми. Як показав досвід, хворий часто цікавиться тим, куди його сім'я вже довго ходить і хто на неї впливає. Члени «колективу втручання» зачитують один за одним свої списки та конфронтують хворого з його реальністю. Завдяки цьому списку, що містить масу фактів і прочитаний з видимою симпатією, система захисту хворого проривається - він повинен прийняти допомогу, хоча і противиться цьому. На закінчення присутні повинні пред'явити хворому вимогу, щоб він відвідував клініку чи групу самодопомоги.

У 80% всіх сімей, яким після прямого втручання були запропоновані лікування та підтримуюча сімейна психотерапія, відзначалися тривалі терміни ремісій та відновлення порушених взаємин (Wegscheider S., 1983).

Сімейне втручання.Якщо члени сім'ї не готові або не здатні шукати допомоги для вирішення своїх проблем, тоді шансом для сім'ї та для хворого на алкоголізм може бути конфронтація за допомогою інших осіб. Вчителі, лікарі, співробітники консультацій та інших спеціальних установ, товариші по роботі, представники адміністрації та профспілки повинні стати більш уважними не лише до симптомів хворого на алкоголізм, а й до стану його рідних. Останні часто скаржаться на біль голови, загальне нездужання, нездатність вчитися в школі, депресію. Якщо психотерапевт бачить у цих симптомах вторинну проблему, а алкоголізм у ній вважає, навпаки, первинної проблемою, і якщо вся сім'я проте виявляє опір і заперечує залежність від алкоголю, то психотерапевт постає перед дуже важким завданням. Від нього вимагається, як від «колективу втручання», зібрати «дані» і почати конфронтацію з сім'єю загалом чи з окремими членами сім'ї.

Під час зустрічі психотерапевт допомагає встановити атмосферу більшої відвертості. Члени сім'ї зауважують, що їх не засуджують і вони не повинні боятися санкцій. Психотерапевт повинен пояснити сім'ї свої пропозиції, поінформувати її та застерегти від подальшого розвиткухвороби, яку можна передбачити, якщо вони не захочуть користуватися допомогою.

Якщо один член сім'ї зможе зізнатися, що він сам дійшов до межі, а потім у результаті консультацій психотерапевта або занять, у групах самодопомоги його поведінка зміниться, то це не може не вплинути на хворого. Ініціатор, який відчув на собі сприятливий ефект психотерапії, може почати разом з іншими готувати пряме втручання.

Запропоновані методи психотерапії - пряме втручання та сімейне втручання - особливо показані для подолання анозогнозії хворого на алкоголізм та сімейного психологічного захисту. Вони також сприяють формуванню установок лікування. А психотерапія з окремими подружніми парами, групами подружніх пар та групами дружин хворих на алкоголізм передбачає усунення різних сімейних конфліктів, встановлення стабільних емоційних відносин, що запобігає рецидивам хвороби (Рибакова Т. Г., 1980).

З точки зору емоційно-стресової психотерапії (Рожнов В. Є., 1982), сімейна психотерапія при алкоголізмі є послідовним комплексом прийомів індивідуальної роботи з пацієнтом і його найближчими родичами, опосередкований і підкріплюваний раціональною і сугестивною психотерапією (Рожнов В. Павлов В. Є., 1982). І, З., 1979, 1997).

Сімейна психотерапія при алкоголізмі, розроблена та застосовувана в Психоневрологічному інституті ім. В. М. Бехтерєва, використовує динаміку відносин, емоційних реакцій, що виникають у ході взаємодії та дискусій у подружній парі, групі подружніх пар, групі дружин (Рибакова Т. Г., 1987).

На основі вивчення особливостей сімейної адаптації хворих на алкоголізм у ремісії Т. Г. Рибакової виділено три типи сімей, що визначає різну тактику сімейної психотерапії:

3. Сім'ї з загостренням конфліктних відносин і розбіжностей, що мали місце раніше, по основним аспектам сімейного життя після ослаблення або вирішення алкогольного конфлікту.

У сім'ях 1-го типу підтримуюча психотерапія прямує на закріплення установок хворих на тверезість та підвищення впевненості дружин у можливості тривалої ремісії у чоловіка. Сім'ї 2-го типу потребують цілеспрямованої психокорекційної роботи з усунення конфліктів, зумовлених наслідками алкоголізації. Сім'ям 3-го типу показано реконструкцію всієї системи сімейної взаємодії для покращення психологічного клімату в сім'ї.

За наявності конфліктних взаємин у сім'ї чи психопатичних особливостей особистості подружжя на початкових етапах роботи з ними задля досягнення емоційного відреагування перевагу надавали індивідуальним методам роботи; надалі психотерапевт переходив до роботи з подружжям. Завдання сімейного психотерапевта полягало в тому, щоб через власну рольову поведінку «доброзичливого коментатора» усунути сімейні невизначеності, що перешкоджають адекватній рольовій поведінці членів сім'ї.

Поглиблення взаєморозуміння між подружжям, покращення емоційного клімату в сім'ї створювало сприятливі умови для нормалізації сексуальних стосунків. Групова психотерапія подружніх пар давала можливість навчання подружжя адекватним способам реагування та поведінки, а також розпізнаванню афектних порушень у хворих, загострення або появи патологічного потягу до алкоголю, ослаблення у хворого на встановлення тверезості (Рибакова Т. Г., 1987).

До груп включали 6-8 подружніх пар. Основний метод роботи – вербальна дискусія, яка доповнювалася елементами поведінкової психотерапії: функціональними тренуваннями поведінки за спеціальною програмою та методами аутосуггестивної психотерапії (Гончарська Т. В., 1979). Протягом першого півріччя за наявності ремісії у хворих заняття групи подружніх пар проводилися з частотою 1 разів на тиждень, потім 2 рази на місяць (до року) і далі 1 раз на місяць. Проблематика перших занять вичерпувалась питаннями розподілу сімейних обов'язків та влади в сім'ї, виховання дітей, організації дозвілля. Обговорювалися проблеми адаптації хворих до режиму тверезості, звіти хворих та його дружин у тому, як вони проводять час. Стимуляції дискусії сприяла техніка рольових ігор. Серед типових важких ситуацій, які потребують розігрування, були: «зустріч гостей», «зустріч із колишніми товаришами по чарці», «пізнє повернення додому». Обмін ролями, що розігруються, між подружжям приводив до зростання емпатії і до розуміння мотивів поведінки один одного. Згуртування групи сприяло переходу до обговорення особистих проблем кожного члена. На найвіддаленіших етапах сімейної психотерапії включалися елементи клубної роботи: організація спільного дозвілля, обговорення кінофільмів та книг, спільне проведення відпусток.

У процесі підтримки сімейної психотерапії спостерігалося значне поліпшення психологічного клімату в сім'ях у 89,3% хворих, а ремісії тривалістю більше 1 року спостерігалися у 68,3% хворих.

Як ілюстрацію використання методів сімейної діагностики та психотерапії при адиктивній поведінці у підлітків наводимо спостереження (лікар - С. А. Кулаков).

Хворий Олексій К., 17 років.Батьки звернулися до наркологічного диспансеру м. Ленінграда з проханням проконсультувати їх сина з приводу часткових випивок останнім часом.

Спадковість обтяжена по батьківській лінії. 1977 р. батько лікувався в Ленінградському науково-дослідному психоневрологічному інституті ім. В. М. Бехтерєва з приводу циклотімії. Батьку 42 роки, обіймає посаду старшого інженера у КБ. Дуже зацікавлений у лікуванні сина. Зізнався, що у вихованні його «давав збої». У свій час все прощав синові, тепер намагається тримати під контролем його поведінку. Якось його побив, але потім просив вибачення, загладжував свою провину покупкою фруктів. Батько Олексія народився недоношеним, мав уроджений полікістоз нирок, у зв'язку з чим його життя постійно перебувало під загрозою. Він зазначає, що у зв'язку з військовою службою, Частими і тривалими відрядженнями свого батька сумував за ним, постійно відчував відсутність його в будинку. В даний час почастішали постійні розбіжності з дружиною з питань виховання сина.

Мати, 40 років. Замкнена, яка звикла контролювати себе та приховувати свої емоції. Відносини з чоловіком характеризує як складні: вже кілька років вони перебувають на межі розлучення, але, оскільки чоловік запевняє, що, незважаючи на всі перепади свого настрою, все ж таки любить її, вона зберігає шлюб. У вихованні сина дотримується тактики потураючої гіперпротекції. У зв'язку з алкоголізацією сина, що посилилася, стала приділяти йому більше уваги, проте впоратися не може. Звинувачує чоловіка у надмірно жорсткому ставленні до сина.

Бабуся по лінії батька, 65 років, на пенсії, мешкає окремо. Під час війни перенесла контузію. За характером енергійна, владна. Виховувала свого сина, як вона вважає, у суворості. Просить урятувати сім'ю від краху. Протягом 3 років не живе із сином в одній квартирі, але часто приїжджає у гості за власною ініціативою. Намагається все робити по-своєму, без попиту переставляє меблі у квартирі сина, перебирає продукти на кухні. Відносини з невісткою зовні непогані, але внутрішньо свекруха не дуже їй довіряє. У розмові розповіла, що її власну матір називали «Васою Желєзновою», що частково свій стиль поведінки у вихованні сина успадкувала від неї.

З анамнезу:хлопчик народився в термін, від вагітності, що нормально протікала. Ріс і розвивався задовільно. У дитинстві часто хворів на простудні захворювання, а в 9 років переніс паротит у важкій формі. Навчався у школі добре до 6-го класу. З 13 років став уникати товариства батьків, вважав за краще проводити час у колі приятелів, із задоволенням їздив на 3 зміни до піонерського табору. З 15 років почав алкоголізуватися, втратив інтерес до навчання. На трійки закінчив 8-й клас, вступив до ПТУ. Інтерес до навчання не виявляє, майже нічого не читає, любить бувати на дискотеках. Справжніх друзів нема. Спілкування з дівчатами носить поверховий характер, швидко переривається через втрату інтересу до них. Останній рік почала наростати толерантність до спиртних напоїв (до 1 пляшки кріпленого вина). Випивки частішають. Іноді у компаніях однолітків під їхнім впливом курить анашу.

Об'єктивно:розвиток відповідає віку. Доступний продуктивний контакт. Настрій рівний, без виражених вагань. Психопатологічні розлади не виявлено. Інтереси мають поверхнево-гедоністичний характер. Судження примітивні, запас знань невеликий. Стурбований ситуацією, що склалася в сім'ї - «багато командирів у сім'ї і всі сперечаються між собою, іноді від них голова кругом йде». Швидше хоче піти в армію - «там все ясно і виразно». Випивки мотивує «прагненням позбутися нудьги». Поступово згасає блювотний рефлекс. Бажання випити з'являється, коли він опиняється у звичній компанії однолітків. Форми сп'яніння ейфоричні.

Соматоневрологічно -без патології.

Психологічне обстеження:за шкалою об'єктивної оцінки ПДО тип характеру не визначено. Виявлено помірну схильність до вживання спиртних напоїв (шкала V ПДО). За методикою аутоідентифікації по СХП вибирає як відповідний нестійкий портрет, заперечує меланхолійний. За допомогою колірного тесту Люшера визначається зона конфлікту, що вказує на стрес, спричинений небажаними заборонами. Блокування основних потреб не виявлено. При дослідженні за кольоровим тестом відносин (ЦТО) відзначено приховане (невербалізоване) емоційне заперечення батька.

Під час обстеження прабатьків та батьків за методом «Аналіз сімейних взаємин» (АСВ): бабуся по лінії батька виявляла негативне ставлення до дослідження, частина питань залишилася без відповідей, проте чітко виявились домінуюча гіперпротекція та психологічна особистісна установка «Фобія втрати дитини» (ФУ).

З боку батька виховання має суперечливий, нестійкий характер, у нього виявлено такі психологічні особистісні проблеми, як «Проекція небажаних якостей на дитину» (ПНК) та «Перевага дитячих якостей у дитині» (ГДК).

З боку матері тип виховання не визначено. Діагностовано особистісні психологічні проблеми – «Виховна невпевненість», «Проекція на дитину власних небажаних якостей» (ПНК) та «Нерозвиненість батьківських почуттів» (НРЧ).

Основним методом лікування у разі була сімейна психотерапія. Ключовими словами, які прояснили сімейну ситуацію, стали слова Олексія К.: «Багато командирів у сім'ї і всі сперечаються між собою». Виник план: видалити з виховного процесу бабусю, яка своєю авторитарною поведінкою придушує отця Олексія, руйнує його сімейну роль, перетворюючи його на пасивного та слухняного сина. Бабусі на спільній зустрічі з нею та батьками Олексія К. було запропоновано більше уваги звертати на своє здоров'я, а заразом зайнятися відновленням занедбаного садової ділянки. Надалі на зустрічах батьків та сина з психотерапевтом було прийнято рішення про те, що всі виховні заходи батьки застосовують лише спільно. Вдалося активізувати роль матері та дати відчути батькові його причетність до виховання, велику відповідальність та стабільність у прийнятих рішеннях, оскільки ініціатива тепер виходила не тільки від нього, а й від дружини за його участі.

Катамнез через 6 місяців:випивки майже припинилися, син став більше часу проводити вдома, був задоволений психологічною атмосферою у ній. Батьки стали згуртованішими, їх подружні стосунки відновилися. Олексій К. покликаний служити до армії.

В даний час немає загальноприйнятих клінічних апробованих методів сімейної психотерапії при наркоманіях та токсикоманіях. Більшість авторів (Retterstoll N., Sund A., 1965; Brill L, 1977; Grunebaum H., Kates W., 1977) віддають перевагу індивідуальній та груповій психотерапії, маючи на меті підвищення самооцінки та створення психологічної підтримки.

Висновок

Хочеться висловити надію, що завдання, які ми ставили собі, - створення теорії та методології сім'ї як багаторівневої і багатофункціональної системи, які дозволять зрозуміти різні форми функціонування її як і нормі, і у випадках, коли хтось із її членів хворий на нервово-психічне захворювання; розробка діагностичних підходів та методів сімейної психотерапії, специфічних для різних нозологічних одиниць, - певною мірою виявилися вирішеними.

Що змінилося у нашій роботі за 8 років? Мабуть, ми здобули більше спокою та довіри до свого та чужого досвіду. Для порівняння ми приділили так багато місця викладу досвіду західних психотерапевтів.

У сімейній психотерапії ми намагаємося не засмічувати свою роботу техніками, а зосередитися на дослідженні перспектив та можливостей, які завжди мають кожна сім'я. Ми вважаємо, що сімейна психотерапія - це екзистенційна зустріч, у якій відбуваються великі зміни як у житті сім'ї, і у житті психотерапевта. Ми зберігаємо пієтет перед наукою, але в нас з'явилося нове ставлення до неї.

Наша книга заснована на досвіді та здоровому глузді. Концептуалізацію ми розглядаємо як важливий естетичний момент у пізнанні, як прикрасу того, що спочатку красиво – картини світу, привнесення до неї гармонії. Ми не вчимо і не будемо нікого вчити, бо це марно. Хто захоче стати психотерапевтом, стане ним.

Зрозуміло, не всі питання були висвітлені нами рівномірно і в достатньому обсязі, але досягнутий рівень осмислення психотерапевтичного досвіду, можливо, допоможе поглянути з нової точки зору на проблеми сімейної діагностики та сімейної психотерапії, а також знайти нові шляхи їх вирішення. На багато питань ми не знаємо відповіді.

Що таке сімейна психотерапія?

Як зробити її економічною, успішною та доступною?

Як вивчати психотерапію?

Чому деякі сімейні психотерапевти знають, що таке нещастя, не лише з розповідей пацієнтів, а й самі нещасливі?

Якщо заняття сімейною психотерапією є сублімацією, то тоді воно схоже на мистецтво. Якщо однією з рушійних сил психотерапевта є протипереноси, тоді сімейна психотерапія перетворюється з терапії на хворобу. І одразу постають нові питання: вчити чи лікувати психотерапевта? Якими є критерії відмежування процесів лікування від процесів навчання при підготовці психотерапевтів?

На ці запитання ми маємо дати відповіді якщо не в наступній книзі, то в дискусіях з колегами.

Важливою проблемою, що не знайшла рішення на сторінках нашої книги, є співвідношення терапевтичних та хірургічних втручань у сімейній психотерапії. Використання теорії кругової причинності підвищує привабливість терапевтичних підходів, оскільки зміни в одних членів сім'ї викликають зміни в інших. Але в житті сім'ї часто піддають себе і хірургічним втручанням – ампутаціям, резекціям та абортам: подружжя розлучається, ділять майно, когось виганяють. Після цих операцій сім'ї з анатомією, що змінилася, і «ампутанти» - вигнанці, одинаки - починають нове життя, яке часом краще, ніж колишнє. Отже, психоаналітична теорія «індивіда-героя-одинака» також зберігає свою життєздатність.

Ми маємо право очікувати, що величезний досвід вітчизняних психотерапевтів знайде своє гідне вираження на сторінках майбутніх книг із сімейної психотерапії, а багато питань та відповідей буде сформульовано іншими.

Їхні чоловіки в 9 випадках з 10 воліють розлучення продовженню сімейних відносин, оскільки жінка, що алкоголізується, компрометує чоловіка, значною мірою втрачає здатність виконувати обов'язки дружини, матері, господині вдома. Крім того, залежність чоловіка від неї (матеріальна, морально-психологічна) зазвичай менша. Для порівняння - дружини чоловіків, хворих на алкоголізм, беруть розлучення набагато рідше (Заболаї-Чекме Є., 1981).

Серед чоловіків, які не розлучилися з дружинами через їхнє зловживання алкоголем, часто спостерігаються ознаки психологічної, сексуальної, матеріальної чи іншої залежності від дружин. Зрозуміло, багато хто прагне зберегти сім'ю через любов до дружин, небажання зіпсувати життя дітей, нездатність кинути жінку в кризовій ситуації. У будь-якому разі алкоголізм дружин надає сильну психотравмувальну дію на чоловіків, внаслідок чого вони, наприклад, відмовляються брати участь у групових формах сімейної психотерапії, де доводиться у присутності інших обговорювати алкогольні та неалкогольні сімейні проблеми. Ця обставина багато в чому визначає специфіку завдань сімейної психотерапії [Гузиков Б. М. та ін., 1980] та реабілітації жінок, хворих на алкоголізм (див. гл. 5).

Алкоголізм жінок важко позначається на дітях, призводячи до помітних порушень їх психіки, що потребують спеціальної корекції - невротичних розладів, відчуження, девіантної поведінки, затримок. психічного розвитку. Несвідома ідентифікація себе з матір'ю у поєднанні зі спадковою схильністю до алкоголізму та соціально-психологічна дезадаптація, обумовлена недоліками виховання, часто призводять цих дітей до зловживання алкоголем та формування залежності від нього (див. гл. 2 та 3). Таких дітей - мільйони в різних країнах, але лише недавно, як відзначають J. Seixas, М. Levitan (1984), вони визнані категорією осіб, які потребують спеціальної уваги та лікування. Дорослі діти хворих на алкоголізм часто не усвідомлюють, що витоки багатьох їхніх життєвих проблем - у сімейному алкоголізмі. Вони заперечують, що мають труднощі, нерідко думають, що не потребують допомоги, або не знають, як і де її можна отримати. Надавати психотерапевтичну та психокорекційну допомогу їм нелегко – необхідна спеціальна підготовка терапевтів та великі витрати часу. Згадані автори описують досвід півторарічної консультативної роботи з дітьми в одній із груп, що складається з 6 жінок віком від 24 до 42 років. У 2 алкоголізмом страждали матері, у 2 - матері та батьки, ще у 2 - батьки. У момент початку занять ДП жоден із батьків не перебував у ремісії. У процесі занять підвищувалась довіра між членами групи, між ними та терапевтами, у жінок формувалися правильні уявлення про алкоголізм, що сприяло корекції почуття провини за свою причетність до розвитку цього захворювання у батьків. Виявлялися та купувалися наслідки психотравми: жінки багато років пам'ятали про канікули та свята, зіпсованих батьків: шкодували про втрачені роки життя; деякі боялися, що вони з'явиться залежність від алкоголю; відкладали на роки народження дітей, побоюючись за свої материнські почуття, а якщо у них були діти - побоювалися, що вони зловживатимуть алкоголем; відчували труднощі у вираженні любові до інших, оскільки мало любили батьки. Лише через рік участі у ДП спостерігалися позитивні зміни стосунків та поведінки жінок.

Незважаючи на важку моральну та матеріальну шкоду, яку завдають своїм дітям жінки, хворі на алкоголізм, успішність лікувально-відновної роботи з ними багато в чому визначається ступенем нормалізації взаємин з дітьми. Тому жінки (за наявності вибору) віддають перевагу таким терапевтичним програмам, в яких надається допомога і їх дітям (Beckman L., 1984).

Близькі родичі хворих виявляються, як правило, вкрай психотравмованими алкогольними проблемами жінок, що підривають репутацію сім'ї, які викликають сумніви у власній соціальній компетентності, не кажучи вже про економічні та інші наслідки цих проблем.

У поведінці родичів можна виділити сім типів ставлення до хворих, які потребують спеціальної корекції:

1. Гіпертрофоване почуття провини за виникнення хвороби найчастіше властиве батькам. Звинувачуючи себе в недостатній увазі до дочки в дитячому віці, в нездатності своєчасно надавати необхідні виховні впливи, задовольняти її матеріальні та духовні потреби, а нерідко і у своєму пияцтві, вони надають надмірне значення цим факторам у виникненні та розвитку алкоголізму, виправдовують поведінку дітей навіть у тих випадках, коли критична оцінка є істотним елементом реабілітаційних впливів. Корекція гіпертрофованого почуття провини батьків або інших родичів досить важка, оскільки одним із джерел є їх особистісні особливості. Роз'яснення особливостей захворювання тут необхідно поєднувати з прикладами історій життя хворих на алкоголізм із сімей, які вважаються «благополучними».

2.байдуже ставлення до долі хворих зазвичай виникає внаслідок відсутності в сім'ї теплих, істинно споріднених відносин або прагнення «махнути на все рукою» в результаті численних безрезультатних спроб допомогти хворий. У першому випадку вдається досягти лише формального залучення родичів у процес психотерапій та реабілітації, а у другому - зусилля, спрямовані на підвищення взаєморозуміння в сім'ї, на організацію допомоги хворий і особливо перші позитивні зрушення у її лікуванні можуть повернути надію родичам, сприяти їх залученню до лікувально-відновлювальні заходи.

3. Дезактуалізація проблеми хвороби та її лікування проявляється у значної частини родичів у зв'язку з початком контактів хворих із лікарями. Згоду вступити у ці контакти родичі надають надмірне значення, вважаючи, що це - вирішальний чинник «лікування», під яким далеко не завжди мається на увазі абсолютна помірність, а допускається повернення до помірного вживання алкоголю. Алкоголізм у своїй розглядають не як хронічну хворобу, бо як «розбещеність», реакцію якісь життєві проблеми, нестійкість до впливів алкоголефільного оточення. Крім відповідної роз'яснювальної роботи з подолання заперечення хвороби членами сім'ї, істотний, часом вирішальний, вплив надають приклади жінок, які неодноразово лікувалися від алкоголізму.

4. Корисливе ставлення до хворої та маніпуляція її поведінкою для задоволення підвищеної потреби в домінуванні найчастіше спостерігається з боку чоловіків та їхніх родичів через відсутність глибоких уподобань чи девіацій характеру, що посилюються нерозумінням проблеми алкоголізму чи недоліком мотивації до такого. Корисливе ставлення проявляється у передчасних спробах часткового обмеження дієздатності (отримання зарплати за хворих тощо), у приміщенні у ЛТП, позбавленні права на житлоплощу, батьківських прав – не заради дітей, а для полегшення досягнення названих цілей. За таких взаємин родичі нерідко провокують різними способами зриви та рецидиви захворювання.

5. Сприятливе ставлення до алкоголізації жінок зазвичай спостерігається з боку чоловіків або близьких чоловіків, які зловживають алкоголем і не здатні критично осмислити свої та чужі алкогольні проблеми. У багатьох випадках вони самі потребують спеціального лікування, тому їх слід стимулювати до звернення за ним разом з жінками. У процесі сімейної психотерапії необхідно намагатися поєднувати зусилля чоловіка та дружини для досягнення та збереження тверезості.

6. Невіра у можливість ефективного лікування жінок суттєво ускладнює психотерапевтичну та реабілітаційну роботу з хворими. Крім того, і родичі виявляються поганими союзниками, не виявляючи належної ініціативи щодо мобілізації сім'ї для допомоги хворій. У подібних випадках необхідна не тільки роз'яснювальна робота з родичами, а й залучення до розмов з ними жінок, які лікувалися в минулому від алкоголізму і тривалі ремісії.

7. Стійкий негативізм по відношенню до жінок, які страждають на алкоголізм, особливо з боку значущих для них родичів, може негативно позначатися на ефективності лікування. Він створює хронічно психотравмуючу обстановку в будинку і найважче переживається жінками, коли джерелами його є чоловіки чи діти. Негативізм зазвичай виникає як наслідок конфліктів, пов'язаних із алкоголізацією жінок, і падіння престижу сім'ї в очах оточуючих.

Якщо сім'я не розпадається під впливом одного з її членів, продовжує, незважаючи на опір хворих, рецидиви захворювання, допомагати їм, це суттєво зумовлює успішність терапії. Підставою таких взаємозв'язків у сім'ї є істинно споріднені, побудовані любові взаємовідносини. Однак і в цьому випадку сімейні стосунки проходять низку критичних стадій. На думку J. Sapp (1985), вони можуть бути описані в термінах концепції Е. Kubler-Ross, що характеризує п'ять стадій поведінки людей, які дізналися, що вони невиліковно хворі: 1) анозогнозія; 2) гнів; 3) згода; 4) депресія; 5) смиренність. Така сама за J. Sapp, динаміка ставлення членів сім'ї до хворих на алкоголізм: 1) спочатку сім'я применшує серйозність алкогольних проблем і приховує їх від інших, спрямовує хворих на лікування з іншими діагнозами, наприклад «гастрит»; 2) прогресування захворювання та обтяження наслідків пияцтва викликають у членів сім'ї гнів, заснований на нерозумінні природи алкоголізму та причин, через які хворі не можуть впоратися з ним; 3) потім сім'я укладає угоду з хворими, яка передбачає припинення зловживання алкоголем, початок лікування; 4) у членів сім'ї виникає «депресія», спричинена усвідомленням нерозв'язності багатьох проблем хворих, навіть у період ремісії; 5) настає упокорення членів сім'ї зі своїм становищем, розуміння того, що іншого життя не буде. Воно нелегко досягається, але є необхідною умовою надання сім'єю допомоги хворим.

Психотерапія подружніх пар. Оскільки чоловіки у переважній більшості випадків відмовляються відвідувати групові форми психотерапії та психокорекційної роботи, основою сімейної психотерапії при алкоголізмі жінок є відповідна робота з окремою подружньою парою. У цій роботі виділяються три етапи.

Перший етап – аналіз впливу сімейних відносин на розвиток хвороби. Найчастіше жінки долучаються до алкоголю під впливом чоловіків (чоловіків), але нерідко й жінки стимулюють розвиток алкоголізму у чоловіків. У ряді випадків на момент звернення до наркологічного закладу і дружина, і чоловік потребують спеціального лікування. Природно, що ставлення чоловіка до алкоголізму дружини може бути визначальним фактором ремісію, особливо якщо дружина психологічно залежить від чоловіка. Формування в нього адекватного ставлення до алкогольної проблеми взагалі та алкоголізму дружини зокрема призводить до зняття зазвичай сильно вираженої афективної напруженості у відносинах подружжя. Примітно, що навіть у тих випадках, коли чоловіки хворі на алкоголізм і починають лікування разом із дружинами, вони схильні покладати на них більшу частину провини за «алкогольне минуле». А оскільки найчастіше причинно-наслідкові відносини зворотні, з метою підвищення продуктивності майбутньої психотерапії слід об'єктивно визначити та обговорити роль кожного з подружжя у стимуляції систематичного споживання алкоголю.

У нашій практиці зустрічалися сімейні пари, де подружжя були хворі на алкоголізм і розлучалися через кілька років після лікування та досягнення тверезості. Як правило, чоловіки звинувачували дружин у тому, що ті не могли зупинити їх пияцтва протягом багатьох років і самі долучилися до нього, посиливши цим зловживання алкоголем у чоловіків. Останні звинувачували жінок у низці звинувачень - у тому, що вони «одружували» їх на собі лише за допомогою алкоголю, виявляли моральну розбещеність у компаніях, де подружня пара алкоголізувалася разом. І якщо ця розбещеність раніше прощалася, то після досягнення тверезості чоловіками вона оцінювалася більш критично.

Інший, не менш важливою, частиною цього етапу є виявлення дезадаптивних стереотипів взаємодії між подружжям, що призводило в минулому до алкогольних ексцесів, зривів і рецидивів захворювання.

Багато років при аналізі взаємин у сім'ях хворих на алкоголізм підкреслювався деструктивний вплив на алкоголізацію конкурентних відносин між членами сімей, зокрема чоловіками та дружинами. Практика показує, що ця схема відображає лише один із типів сімейних відносин. Е. Kaufman (1985), ґрунтуючись на більш ніж 20-річному досвіді роботи, виділяє чотири типи сімей хворих на алкоголізм:

1) «функціональна сім'я» - стабільна, незважаючи на наявність хворого чи хворого, чиє зловживання алкоголем не є результатом напружених сімейних відносин; 2) у «невротичних» сім'ях пияцтво хворих викликає конфлікти, порушення рольових відносин, сексуальну дисгармонію, психосоматичні розлади в інших членів, тому без інтенсивного реконструювання сімейних відносин детоксикація чи госпіталізація хворих призводить лише до короткочасних ремісій; 3) «дезінтегративна» сім'я – результат тривалого алкоголізму, погіршення сімейних відносин, нездатності їх відновити, ізоляції членів сім'ї, проблем із роботою. У цьому випадку спочатку слід лікувати хворих та допомогти їм досягти тривалих ремісій, а потім шукати можливості хоча б часткового відновлення сімейних стосунків; 4) швидкий розпад сім'ї або її відсутність через зловживання алкоголем відзначається у хворих з низьким рівнем соціалізації та професійної підготовки. Їх реабілітація передбачає встановлення стабільних контактів із родичами, професійне навчання та залучення до груп самодопомоги типу АА.

Другий етап - подолання труднощів адаптації до тверезницького способу життя - передбачає корекцію режиму праці та відпочинку, виявлення факторів, які можуть спровокувати зрив та рецидив захворювання, обговорення та узгодження періодичності контактів окремо чоловіка, дружини, подружжя з наркологічною установою, лікарем та психологом.

На цьому етапі слід прагнути до досягнення розумних компромісів у низці питань. Наприклад, чи може чоловік, який не страждає на алкоголізм, вживати алкогольні напої в присутності дружини, приймати гостей або відвідувати разом з нею компанії в ситуаціях, де неодмінно вживатимуть і пропонуватимуть ці напої? За згодою дружини зазначені обставини можуть бути одним із способів зміцнення навичок тверезницького життя. І все ж таки краще рекомендувати чоловікові уникати їх, особливо у разі негативного ставлення хворий до таких ситуацій.

Ефективність лікування підвищується, якщо чоловіки відмовляються від споживання будь-яких доз алкоголю. Тут для жінки, мабуть, вирішальне значення має ряд факторів: приклад тверезого чоловіка, розуміння його високої зацікавленості у лікуванні дружини, формування тверезницького світогляду в сім'ї, «почуття ліктя».

Така підтримка з боку чоловіків дає позитивний ефект при лікуванні форм наркоманії. Зокрема, Н. Copotelli, С. Orleans (1985) підтвердили це при терапії нікотинізму у 125 жінок, які курили в середньому 22,2 року і мали середній вік 41,8 років. Перед лікуванням вони викурювали близько 30 цигарок щодня. 6 - 8-тижневі катамнези показали, що ремісії мали 48,2% жінок, інші ж відновили куріння. У 85 % ремісії визначав чинник «допомоги чоловіка», яка виявлялася у взаєминах загалом і у стимулюванні помірності жінок від куріння. Відсутність такої підтримки також у 85% призводила до рецидивів. Допомога чоловіків була дієвішою, коли вони припиняли куріння першими або одночасно з дружинами.

p align="justify"> Важливим фактором профілактики рецидивів алкоголізму є своєчасна корекція дисгармоній статевого життя. Емоційні порушення у жінок, викликані тривалою інтоксикацією при ремісії 2-3 міс. ще позначаються ряді поведінкових стереотипів, особливо сексуальних. У таких випадках жінки в інтимних відносинахвідчувають себе скутими, непривабливими, невмілими, що може спричинити виникнення стійкого дискомфорту, особливо якщо їхні партнери не виявляють належного розуміння і такту, не кажучи вже про прямі закиди та звинувачення з їхнього боку.

Третій етап - реконструкція та корекція рольової структури сім'ї, що набувають особливого значення, коли алкогольні проблеми відсуваються на другий план і небезпека рецидиву хвороби зводиться до мінімуму. У цей час у більшості випадків спостерігаються два типи конфліктів: домінування та залежність. Домінування чоловіків зазвичай викликане тривалою відстороненістю їхніх дружин від участі в сімейних справахабо недоліком віри у можливості збереження ними тверезості. Воно проявляється в тому, що чоловіки не дозволяють дружинам на рівних брати участь у вирішенні основних питань функціонування сім'ї, пов'язаних з бюджетом, вихованням дітей, організацією дозвілля і т.д. і навіть залежними у сімейних відносинах, сприймають початок тверезницького життя дружин як сигнал до передачі обтяжливих обов'язків глави сім'ї та очікують від них швидкої реадаптації. Конфлікти домінування та залежності можуть посилюватися загостренням у період тривалої інтоксикації характерологічних особливостей дружин, труднощами перших місяців тверезницького життя, які існували і в минулому неправильними стереотипами міжособистісних відносин.

Успішне вирішення завдань сімейної психотерапії має важливе значення у плані профілактики рецидивів, а й у формування здорового психологічного клімату у ній, оскільки у конфлікти між чоловіком і дружиною, зазвичай, залучаються її члени - дорослі й діти.

Проведення сімейної психотерапії лікарем та психологом висуває до них підвищені вимоги. Вони часто одержують від членів сім'ї довірчу, але суперечливу інформацію. Тому на її основі при обговоренні істоти конфліктів не слід приймати відкрито чиюсь сторону. Зміна сімейних відносин має здійснюватися непрямими впливами і з урахуванням того, що сім'ї зі сформованими взаємовідносинами намагаються зберегти свою цілісність і убезпечитися від нових норм поведінки, що нав'язуються ззовні. Терапевтично цінними є ті зміни у сімейних відносинах, які усвідомлені як необхідні всіма членами сім'ї. У роботі лікаря та психолога повинні оптимально поєднуватися щира зацікавленість у вирішенні сімейних проблем, неупередженість, контроль за дотриманням психотерапевтичного договору членами сім'ї, твердість та послідовність у досягненні поставлених цілей та високий рівень емпатії, розуміння слабкостей та недоліків окремих членів сім'ї та вміння запобігти впливу на ефективність психотерапії.

У процесі сімейної психотерапії у хворих та інших членів сім'ї має підвищитися почуття взаємної відповідальності за досягнення позитивних результатів P. Potter-Efron, R. Potter-Efron (1986) показали важливість цього завдання на прикладі лікування чоловіків та жінок, хворих на алкоголізм та наркоманіями. Вони запропонували програму психотерапії, що включає чотири етапи: 1) втручання сім'ї, у якому анозогнозия хворих значно легше долається з допомогою «значних інших», ніж у індивідуальної психотерапії; 2) навчання членів сім'ї допомагати одужанню хворих, не вдаючись до надмірного контролю над їх поведінкою; 3) дослідження ставлення до хворих у сім'ї, зміна їхнього залежного становища (у разі його наявності); 4) укладання сімейного договору, куди входять, зокрема, такі пункти, як припинення хворими контактів із тими, хто вживає алкоголь і наркотики, зустрічі з новими друзями, які ведуть здоровий спосіб життя, відвідування зборів АА.

Ефективність сімейної психотерапії можна оцінювати за допомогою наступних критеріїв: 1) прийняття ідей тверезості та здатність усіх членів сім'ї відстоювати їх; 2) нормалізація сімейних відносин, подолання конфліктів і вміння конструктивно вирішувати проблеми, що виникають перед сім'єю; 3) відновлення рольової структури – оптимальний розподіл обов'язків щодо підтримки бюджету сім'ї, виховання дітей тощо; 4) здатність сім'ї справлятися зі зривами, рецидивами хвороби, вміння раціонально використовувати вільний від роботи та домашніх обов'язків час; 6) здатність сім'ї надавати допомогу іншим сім'ям хворих на алкоголізм у різних важких ситуаціях (цей критерій використовується для оцінки успішності психотерапії подружніх пар, що увійшли до психотерапевтичного співтовариства, особливості функціонування якого обговорюються в гл. 9) [Зобнєв В. М., Мейроян А. А ., 1982].

Всього коментарів: 0

На думку А. Ю. Єгорова, адиктивні розлади, до яких входять хімічні, нехімічні та харчові форми залежностей, характеризуються шістьма основними ознаками (Єгоров А. Ю., 2007):

1) залежність, що має надцінний характер;

2) зміна настрою;

3) зростання толерантності;

4) симптоми відміни;

5) конфлікт із самим собою та оточуючими;

6) рецидиви.

Ці розлади, включаючи нехімічні залежності, мають багато в чому загальні етіопатогенетичні механізми, які пояснюють таку високу коморбідність адикцій між собою.

Крім залежності від психічно активних речовин (ПАР), включаючи алкоголь, наркотичні речовини, інші токсикоманічні речовини, А. Ю. Єгоров (2007) виділяє нехімічні форми залежності:

1) патологічний потяг до азартних ігор (гемблінг);

2) еротичні адикції;

3) «соціально прийнятні» адикції;

4) технологічні адикції;

5) харчові адикції.

В даний час алкоголізм та інші види адикції є найбільш актуальною проблемою населення Росії.

Алкоголізм.Розглянемо з прикладу алкоголізму основні механізми етіопатогенезу адикції.

1) редукції напруги;

2) зміни афективного стану;

3) отримання задоволення;

4) підвищення самооцінки та самоповаги;

5) компенсації;

6) спілкування – комунікації.

Крім того, потяг до алкоголю постає як результат навчання та наслідування, як засіб міжособистісного захисту – маніпуляції.

Згідно з однією з найбільш поширених у зарубіжній наркології концепції психогенезу алкоголізму (Reichelt-Nauseef S., Hedder С, 1985), алкоголізм розуміється не як патологія індивідуума, а як результат взаємодії між усіма членами сім'ї або як частина функціонування структури сім'ї, спрямованої на збереження сімейного гомеостазу. На думку Штейнгласса, споживання алкоголю відіграє центральну роль у житті сім'ї, тому він дуже впливає на манеру поведінки її членів при взаємодії (Steinglass Р., 1983).

Члени сім'ї виявляли різну емоційну поведінку в різних ситуаціях: у період алкогольної інтоксикації хворого та у період його тверезої поведінки. Д. Девіс і співавтори (1974) наводять приклад сім'ї, члени якої в першому випадку справляли враження людей живих, веселих, схильних до жартів, яскравих проявів емоцій; у другому – виявляли стриманість, монотонність та невиразність у емоційних комунікаціях. Авторами було зроблено висновок, що зловживання алкоголем виконує функцію регуляції емоційного клімату в сім'ї – члени сім'ї свідомо чи найчастіше несвідомо підтримують споживання алкоголю їхнім родичем.

Діти та подружжя хворих на алкоголізм називали і позитивні наслідки зловживання алкоголем – велику згуртованість сім'ї, посилення контактів з батьківськими сім'ями («горе зближує»), увагу один до одного, що супроводжуються посиленням емпатії та емоцій (Reichelt-Nauseef S., Hedder С, 1985) . У зв'язку з цим стає зрозумілим, що сімейний фактор – умови неправильного виховання в батьківській сім'ї та сформований у ній стиль комунікацій, а також характер взаємовідносин у подружній сім'ї хворих на алкоголізм – має великий вплив на формування та підтримку патологічного потягу до алкоголю на психологічному рівні.

Як показує наш досвід роботи з сім'ями хворих на алкоголізм, такі мотиви, що лежать в основі патологічного потягу до алкоголю, як використання його як засіб підвищення самооцінки, компенсації будь-яких відсутніх форм або способів задоволення потреб, «спілкування – комунікації», міжособистісного захисту – маніпуляції. , формуються переважно у результаті неправильного сімейного виховання – на кшталт явного і прихованого емоційного заперечення, гіпопротекції (Ейдеміллер Еге. Р., Кулаков З. А., 1987).

Поява або посилення у частини подружжя хворих на алкоголізм у період ремісії невротичних симптомів підтверджує висловлене положення. Слід визнати, як і зробила Т. Р. Рибакова (1980), що декомпенсація психічного стану дружини то, можливо обумовлена важкої ситуацією, що з алкоголізацією чоловіка. Ефективне лікування та реабілітація хворих на алкоголізм неможливі без застосування сімейної психотерапії.

Стереотип рольової поведінки хворих на алкоголізм, закладений у батьківських сім'ях, є надалі одним із факторів, що визначають дисфункціональний тип відносин у їх власних сім'ях, який характеризується розбіжністю вербальних та невербальних компонентів. На емоційному рівні дружина може сприймати свого п'яного чоловіка як сильну, несподівану, яскраву людину, а тверезу – як нудну і слабку, яка не любить її і не звертає на неї жодної уваги; на вербальному рівні у першому випадку вимовляються слова осуду, у другому – «об'єктивне» і відсторонене схвалення.

Конфлікти в сім'ях хворих на алкоголізм, крім самого факту алкоголізації, стосувалися рольової структури сім'ї та сфери сексуальних відносин подружжя. В одних випадках дружини хворих, звикнувши в результаті алкоголізму чоловіка одноосібно вирішувати сімейні проблеми, не прагнули, а подекуди й боялися ділити відповідальність за сім'ю з чоловіком. В інших випадках хворі, зайняті в основному реабілітацією на місці роботи, обмежувалися мінімумом обов'язків перед сім'єю, що викликало невдоволення дружин, які очікували насамперед змін у сімейних взаєминах. Нерозв'язний рольовий конфлікт перешкоджав нормалізації сексуальних відносин подружжя (Рибакова Т. Р., 1986). Наростаючу емоційну напругу та переживання фрустрацій хворими в період ремісії актуалізували мотиви, що лежать в основі потягу до алкоголю, і таким чином формувалося «порочне коло».

В даний час надається велике значення психотерапії всієї родини хворого на алкоголізм (Reichelt-Nauseef S., 1985; Hedder С, 1985; Wiliez V., 1985). Реалізувати його практично надзвичайно важко. Багато хворих через анозогнозію відмовляються від лікування та психотерапії; їх родичі найчастіше підтримують нереалістичні установки хворих, побоюючись помсти та покарань із боку хворих за сам факт звернення до лікарів. Тому такими актуальними є спроби проведення сімейної психотерапії навіть без участі в ній самого пацієнта.

Ця система психотерапії алкоголізму видається нам дуже перспективною, тому викладаємо її докладно.

Залежно від готовності сімей почати боротися зі своїми проблемами, можна запропонувати або «пряме втручання», або «сімейне втручання» (Wegscheider S., 1980). Пряме втручання передбачає конфронтацію з хворим на алкоголізм за допомогою сім'ї, товаришів по роботі, адміністрації, лікарів, друзів та інших осіб. При сімейному втручанні конфронтація здійснюється членами сім'ї, які не вживають алкоголь, яких консультують професіонали – лікарі-психотерапевти, клінічні психологи та студенти-медики.

Пряме втручання.Ця форма психотерапії передбачає, що одна особа з найближчого оточення хворого на алкоголізм звертається за допомогою. Приводом для такого звернення може бути будь-яка кризова ситуація. Як правило, ініціатору важко зізнатися самому собі та іншим, що в сім'ї існують тяжкі проблеми з алкоголем, які сам зловживає вирішити вже не може. Часто ініціатор почувається зрадником, адже він порушує сімейне правило – «не виносити сміття з хати». Тому прохання ініціатора про допомогу супроводжується почуттям провини та страхом перед реакцією хворого. Консультант повинен роз'яснити ініціатору, що саме його ініціатива і свідчить про те, що він діє виходячи з почуття симпатії та заклопотаності і намагається досягти позитивних змін.

Психотерапевт організує зустріч зацікавлених осіб, які потрапили до списку. Інформує про те, що алкоголізм є хворобою та про те, що він заперечується самим алкоголіком та його рідними; підкреслює, що хворий зараз вже не може самостійно кинути пити і сам не шукатиме допомоги. Психотерапевт може описати альтернативні можливості – передбачити, як підуть далі справи, якщо сім'я нічого не робитиме, і які є шанси на лікування, якщо люди будуть поводитися інакше, ніж раніше. Він може пояснити своє втручання і підкреслити, що лише готовність присутніх до власної зміни та до конфронтації з хворим може зараз допомогти йому піти лікуватися. Психотерапевт не має права закликати чи примушувати родичів та друзів хворого до втручання. Завдання його в даній ситуації полягає в тому, щоб забезпечувати зацікавлених осіб об'єктивною інформацією та здійснювати підтримку. Учасники зустрічі повинні самі вирішити, чи вони вважають метод «прямого втручання» доцільним і чи бажають утворити «колектив втручання». На згуртування цього колективу йде щонайменше 8 тижнів.

Психотерапевт обговорює з членами сім'ї манеру їхньої поведінки, яка несвідомо підтримує алкоголізм, і змушує їх шукати нові шляхи, щоб досягти поставленої мети. Він ретельно перевіряє наміри кожного члена колективу втручання. Відомо, що конфронтацію можна проводити тільки на основі позитивних емоцій, почуттів любові та симпатії до залежного від алкоголю та стурбованості його долею. Якщо в психотерапевта складається враження, що учасники колективу затаїли у собі ненависть, зневагу, злість чи розчарування, він повинен дати можливість висловити ці почуття («розрядитися») на підготовчих зустрічах. Висловивши все, що наболіло, вони виявлять своє позитивне ставлення до хворого та зможуть його конструктивно використати у конфронтації. Це дуже важливий момент у цій фазі психотерапії, оскільки якщо хворий на алкоголізм під час втручання відчує ворожість конфронтації, це буде не тільки неефективним, а й деструктивним, і призведе до того, що він замкнеться. Тільки з'єднання конфронтації та симпатії відкриває конструктивний доступ до хворого. Під керівництвом психотерапевта члени сім'ї переробляють свої переживання, їхня колишня безпорадність зникає і зростає готовність піти на ризик конфронтації.

Висловлювання, що входять до списку, містять:

1) точний опис події та поведінки хворого;

2) ставлення до споживання алкоголю;

3) вираження власного почуття з цього приводу;

4) вираження побажань чи позитивних почуттів до залежить від алкоголю.

Наступний етап психотерапії – вибір альтернатив. Психотерапевт з'ясовує разом із членами сім'ї, якого саме рішення вони чекають від хворого. Заздалегідь вибираються лікувальні заклади, «групи самодопомоги» чи товариства анонімних алкоголіків, отже вони можуть бути запропоновані хворому на вибір. Мета втручання полягає в тому, щоб хворий якомога раніше прийняв рішення – найкраще того ж дня.

Сімейне втручання.Якщо члени сім'ї не готові або не здатні шукати допомоги для вирішення своїх проблем, тоді шансом для сім'ї та для хворого на алкоголізм може бути конфронтація за допомогою інших осіб. Вчителі, лікарі, співробітники консультацій та інших спеціальних установ, товариші по роботі, представники адміністрації та профспілки повинні стати більш уважними не лише до симптомів хворого на алкоголізм, а й до стану його рідних. Останні часто скаржаться на біль голови, загальне нездужання, нездатність вчитися в школі, депресію. Якщо психотерапевт бачить у цих симптомах вторинну проблему, а алкоголізм у ній вважає, навпаки, первинної проблемою, і якщо вся сім'я проте виявляє опір і заперечує залежність від алкоголю, то психотерапевт постає перед дуже важким завданням. Від нього вимагається, як від «колективу втручання», зібрати «дані» і почати конфронтацію з сім'єю загалом чи з окремими членами сім'ї.

Під час зустрічі психотерапевт допомагає встановити атмосферу більшої відвертості. Члени сім'ї зауважують, що їх не засуджують і вони не повинні боятися санкцій. Психотерапевт повинен пояснити сім'ї свої пропозиції, поінформувати її та застерегти від подальшого розвитку хвороби, яку можна передбачити, якщо вони не захочуть скористатися допомогою.

Якщо один член сім'ї зможе зізнатися, що він сам дійшов до межі, а потім в результаті консультацій психотерапевта або занять у групах самодопомоги його поведінка зміниться, то це не може не вплинути на хворого. Ініціатор, який відчув на собі сприятливий ефект психотерапії, може почати разом з іншими готувати пряме втручання.

Запропоновані методи психотерапії – пряме втручання та сімейне втручання – особливо показані для подолання анозогнозії хворого на алкоголізм та сімейного психологічного захисту. Вони також сприяють формуванню установок лікування. А психотерапія з окремими подружніми парами, групами подружніх пар та групами дружин хворих на алкоголізм передбачає усунення різних сімейних конфліктів, встановлення стабільних емоційних відносин, що попереджає рецидиви хвороби (Рибакова Т. Г., 1980).

З точки зору емоційно-стресової психотерапії (Рожнов В. Є., 1982) сімейна психотерапія при алкоголізмі є послідовним комплексом прийомів індивідуальної роботи з пацієнтом і його найближчими родичами, опосередкований і підкріплюваний раціональною і сугестивною психотерапією (Рожнов В. І.). .С, 1979, 1997).

На основі вивчення особливостей сімейної адаптації хворих на алкоголізм у ремісії Т. Г. Рибакової виділено три типи сімей, що зумовлює різну тактику сімейної психотерапії.

При конфліктних відносинах у сім'ї чи психопатичних особливостях особистості подружжя на початкових етапах роботи із нею задля досягнення емоційного відреагування перевагу надавали індивідуальним методам роботи; надалі психотерапевт переходив до роботи з подружжям. Завдання сімейного психотерапевта полягало в тому, щоб через власну рольову поведінку «доброзичливого коментатора» усунути сімейні невизначеності, що перешкоджають адекватній рольовій поведінці членів сім'ї.

Поглиблення взаєморозуміння між подружжям, покращення емоційного клімату в сім'ї створювало сприятливі умови для нормалізації сексуальних стосунків. Групова психотерапія подружніх пар давала можливість навчання подружжя адекватним способам реагування та поведінки, а також розпізнавання ефектних порушень у хворих, загострення або появи патологічного потягу до алкоголю, ослаблення у хворого на установку на тверезість (Рибакова Т. Г., 1987).

У процесі підтримуючої сімейної психотерапії спостерігалося значне покращення психологічного клімату в сім'ях у 89,3% хворих, а ремісії тривалістю понад 1 рік спостерігалися у 68,3% хворих.

Як ілюстрацію використання методів сімейної діагностики та психотерапії при адиктивній поведінці у підлітків наводимо спостереження (лікар – С. А. Кулаков).

Спадковість обтяжена по батьківській лінії. 1977 р. батько лікувався в Ленінградському науково-дослідному психоневрологічному інституті ім. В. М. Бехтерєва з приводу циклотімії. Батьку 42 роки, обіймає посаду старшого інженера у КБ. Дуже зацікавлений у лікуванні сина. Зізнався, що у вихованні його «давав збої». У свій час все прощав синові, тепер намагається тримати під контролем його поведінку. Якось його побив, але потім просив вибачення, загладжував свою провину покупкою фруктів. Батько Олексія народився недоношеним, мав уроджений полікістоз нирок, у зв'язку з чим його життя постійно перебувало під загрозою. Син зазначає, що у зв'язку з військовою службою, частими та тривалими відрядженнями свого батька сумував за ним, постійно відчував відсутність його у будинку. В даний час почастішали постійні розбіжності з дружиною з питань виховання сина.

З анамнезу:хлопчик народився вчасно. Вагітність протікала нормально. Ріс і розвивався задовільно. У дитинстві часто хворів на простудні захворювання, а в 9 років переніс паротит у важкій формі. Навчався у школі добре до 6-го класу. З 13 років став уникати товариства батьків, вважав за краще проводити час у колі приятелів, із задоволенням їздив на 3 зміни до піонерського табору. З 15 років почав алкоголізуватися, втратив інтерес до навчання. На трійки закінчив 8-й клас, вступив до ПТУ. Інтерес до навчання не виявляє, майже нічого не читає, любить бувати на дискотеках. Справжніх друзів нема. Спілкування з дівчатами носить поверховий характер, швидко переривається через втрату інтересу до них. Останній рік почала наростати толерантність до спиртних напоїв (до 1 пляшки кріпленого вина). Випивки частішають. Іноді у компаніях однолітків під їхнім впливом курить анашу.

Об'єктивно:розвиток відповідає віку. Доступний продуктивний контакт. Настрій рівний, без виражених вагань. Психопатологічні розлади не виявлено. Інтереси мають поверхнево-гедоністичний характер. Судження примітивні, запас знань невеликий. Стурбований ситуацією, що склалася в сім'ї – «багато командирів у сім'ї, і всі сперечаються між собою, іноді від них голова кругом йде». Швидше хоче піти в армію - "там все ясно і безперечно". Випивки мотивує «прагненням позбутися нудьги». Поступово згасає блювотний рефлекс. Бажання випити з'являється, коли він опиняється у звичній компанії однолітків. Форми сп'яніння ейфоричні.

Соматоневрологічно -без патології.

З боку батька виховання має суперечливий, нестійкий характер, у нього виявлено такі психологічні особистісні проблеми, як «проекція небажаних якостей на дитину» (ПНК) та «перевагу дитячих якостей у дитині» (ГДК).

З боку матері тип виховання не визначено. Діагностовано особистісні психологічні проблеми – «виховна невпевненість», «проекція на дитину власних небажаних якостей» (ПНК) та «нерозвиненість батьківських почуттів» (НРЧ).

Основним методом лікування у разі була сімейна психотерапія. Ключовими словами, які прояснили сімейну ситуацію, стали слова Олексія К.: «Багато командирів у сім'ї, і всі сперечаються між собою». Виник план: видалити з виховного процесу бабусю, яка своєю авторитарною поведінкою придушує отця Олексія, руйнує його сімейну роль, перетворюючи його на пасивного та слухняного сина. Бабусі на спільній зустрічі з нею та батьками Олексія К. було запропоновано більше уваги звертати на своє здоров'я, а заразом зайнятися відновленням занедбаної садової ділянки. Надалі на зустрічах батьків та сина з психотерапевтом було прийнято рішення про те, що всі виховні заходи батьки застосовують лише спільно. Вдалося активізувати роль матері та дати відчути батькові його причетність до виховання, велику відповідальність та стабільність у прийнятих рішеннях, оскільки ініціатива тепер виходила не тільки від нього, а й від дружини за його участі.

Залежно, пов'язані з вживанням опіоїдів.Детальне дослідження сімейного оточення хворих на наркоманію та його вплив на формування залежності проведено М. Ю. Городновою під нашим науковим керівництвом у кандидатській дисертації «Базисні копінг-стратегії та типи функціонування сімей підлітків з героїновою наркоманією» (2004).

З люб'язної згоди М. Ю. Городновий наведемо низку фрагментів її роботи.

Сімейні чинники ризику виникнення наркоманії.О. Ф. Найденов у своїй роботі (1981) провідним чинником прилучення до наркотиків називає неблагополучне мікросоціальне оточення підлітка: неповна сім'я, часті конфлікти батьків, алкоголізація батьків, жорстоке поводження.

В одному з досліджень при аналізі сімейних та особистісних факторів ризику вживання наркотиків молоддю Німеччини було зроблено висновок про те, що підлітки, які постійно вживають алкоголь і наркотики, мають найчастіше нерідного батька чи матір, одиноку матір розлучену матір або зовсім не мають батьків (Malhotra M. До., 1983).

Досліджуючи психосоціальні особливості формування гашишної наркоманії у підлітків, У. А. Абшаїхова (1992) поряд з біологічними підкреслює роль мікросоціальних факторів ризику початку адиктивної поведінки, формування та вираженого ступеня проградієнтності гашишної наркоманії у підлітків. З мікросоціальних факторів, що сприяють і підтримують наркотизацію, автор особливо виділяє: порушення сімейного виховання та взаємин у сім'ї, з батьками, однолітками та протилежною статтю; ухилення від навчання чи роботи; схильність до делінквентних форм поведінки.

У 1960-х Р. В. Пізані сформулював поняття «сімейний дефіцит», що згодом стали позначати як «соціальну депривацію» та визначати як одну з причин наркотизації при подорослішанні.

Важливу роль виховання у неповній сім'ї та неблагополучній сімейній обстановці у формуванні адиктивної поведінки підкреслюють багато авторів (Коломеєць А. А., 1989; Смирнов В. К., Нечипоренко В. В., Бердник К. П., 1989;

Личко А. Є., Битенський Ст С, 1991; Кулаков С. А., 1997, 1998; Надєждін А. Ст, Тетенова Є. Ю., Авдєєв С. Н., та ін, 1998; Іванова Є. Би., 2000; Steinhausen H. S., Fstoer Von. S., Golbel D., 1987; Carvalho V., Pinski I., De Souza e Silva R., Carlini-Cotrim Ст, 1995; Bonnin O., 2002).

У 1997-1998 роках. вченими НДІ комплексних соціальних досліджень Санкт-Петербурзького державного університету, служби профілактики наркозалежності Комітету у справах сім'ї, дитинства та молоді адміністрації Санкт-Петербурга було проведено соціологічне дослідження рівня наркотизації серед молоді Санкт-Петербурга. Метод дослідження – анонімне анкетне опитування з різним ступенем формалізації, розроблене В. Т. Лісовським та В. В. Захаровим у 1998 р. До участі в опитуванні було залучено представників різних соціальних груп молоді, близько 1 % молоді міста. Дослідження показали, що особи, які регулярно вживають наркотичні засоби, частіше проживали і виховувалися в неповних сім'ях (без батька або у родичів). Конфліктність з батьками дещо вища, ніж у підлітків, що не наркотизуються. Рівень конфліктності та напруженості, ступінь дискомфортності в сім'ях, де діти вживають наркотичні речовини, вищий у порівнянні з сім'ями підлітків, що не наркотизуються (Штакельберг О. Ю., 1999; Штакельберг О. Ю., Козлов А. А., Шабанов П. Д., 1999; П'ятницька І. І., Найденова І. Г. 2002). Підлітки, які виросли в сім'ях, де вживають наркотичні засоби, у 5 разів частіше стають наркоманами, ніж у сім'ях, де наркотики не вживають (Шабанов П. Д., Штакельберг О. Ю., 2000).

Е. А. Назаров (2001) розглядає сім'ю як фактор, що провокує вживання підлітком психоактивних речовин. Практично у всіх випадках підліткової та юнацької наркоманії автором виявлено ознаки одного з типів проблемних сімей: деструктивна сім'я (автономія та сепарація окремих членів сім'ї, відсутність взаємності в емоційних контактах, хронічний подружній чи батьківсько-дитячий конфлікт), неповна сім'я, ригідна сім'я домінування одного з членів сім'ї, жорстка регламентація сімейного життя, переважний тип виховання), сім'я, що розпалася (коли один з батьків живе окремо, але зберігає контакти з колишньою сім'єю і продовжує виконувати в ній будь-які функції, при цьому зберігається сильна емоційна залежність від нього ). Наркоманія у підлітків та молоді розглядається як крайня форма сімейної кризи (Березін С. В., Лисецький К. С, 2001)

У цій роботі було проведено дослідження базисних копінг-стратегій та типів функціонування сімей підлітків з героїновою наркоманією. Вивчено копінг-стратегій представників трьох поколінь: 30 сімей підлітків з героїновою наркоманією (всього 107 осіб) та 30 сімей умовно здорових соціально адаптованих підлітків (всього 117 осіб). Розроблено модель короткострокової біфокальної сімейно-групової психотерапії. Виконання дисертаційного дослідження проходило на базі дитячо-підліткового наркологічного реабілітаційного центрупри державній установіохорони здоров'я «Міжрайонний наркологічний диспансер №1».

Дослідження проведено в рамках системного підходу у вивченні сім'ї, транзакціональної теорії стресу та копінгу Р. Лазаруса, концепції «патологізуючого сімейного наслідування» Е. Г. Ейдеміллера.

Аналіз даних дозволив стверджувати наступне.

1. Структура копінг-поведінки підлітків, батьків та прабатьків основної та контрольної групи має достовірні відмінності:

Збільшення базисної копінг-стратегії «уникнення» у структурі копінг-поведінки підлітків, матерів та бабусь основної групи;

Зниження індексу відношення активних та пасивних копінг-стратегій у підлітків, матерів та бабусь основної групи;

Зниження базисної копінг-стратегії «пошук соціальної підтримки» у структурі копінг-поведінки матерів та бабусь основної групи;

Зниження частки копінг-стратегії «вирішення проблем» у структурі копінг-поведінки підлітків та бабусь основної групи;

Відсутність достовірних відмінностей структури копінг-поведінки батьків та дідів основної та контрольної груп.

2. Знайдено достовірні відмінності сімейних копінг-стратегій основної та контрольної груп:

Вище абсолютні значення та питома вага пасивної копінг-стратегії «уникнення» у структурі копінг-поведінки сімей основної групи;

Нижче індекс відносин активних та пасивних копінг-стратегій сімей основної групи.

Таким чином, для членів сімей підлітків з героїновою наркоманією властивий більш пасивний стиль справляє поведінки, з наростанням пасивної стратегії «уникнення» в його структурі. Це визначає нижчу сімейну копінг-компетентність.

3. Структура чоловічої та жіночої поведінки поколінь батьків та прабатьків контрольної групи має достовірні відмінності. Для чоловіків характерна пасивна копінг-поведінка за рахунок збільшення питомої ваги базисної копінг-стратегії «уникнення» та зниження питомої ваги активної базисної копінг-стратегії «пошук соціальної підтримки», зниження індексу відношення активних та пасивних копінг-стратегій порівняно зі структурою жіночого копінг -поведінки. Жінки орієнтовані на соціальне оточення і прийняття від нього допомоги, ніж чоловіки, і рідше використовують копінг-стратегію «уникнення». Дані збігаються з дослідженнями (Veroff J., Kulka RA, Douvan E., 1981), в яких показано, що в скрутних ситуаціях чоловіки або нічого не роблять (стратегія «уникнення») і не думають про вихід із кризи, або самі докладають зусиль Щоб вирішити проблему, жінки ж частіше шукають допомоги в інших. Відсутність достовірних відмінностей базисних копінг-стратегій у структурі копінг-поведінки у чоловіків та жінок в основній групі свідчить про порушення статеворольової ідентичності у сім'ях наркозалежних підлітків.

4. Знайдено достовірні відмінності у структурі копінг-поведінки членів сім'ї наркозалежних підлітків:

Копінг-стратегії «пошук соціальної підтримки» у структурі копінг-поведінки матерів, батьків та бабусь достовірно нижчі, ніж у структурі копінг-поведінки підлітків;

Представленість копінг-стратегії «вирішення проблем» у структурі копінг-поведінки батьків і прабатьків значно вище, ніж у структурі копінг-поведінки підлітків;

Копінг-стратегія «уникнення» значно вища, а індекс відносини активних і пасивних копінг-стратегій нижче у структурі копінг-поведінки підлітків і прабатьків, ніж у структурі копінг-поведінки батьків;

У структурі копінг-поведінки матерів значно вище питома вага копінг-стратегії «вирішення проблем» і нижче представленість пасивної копінг-стратегії «уникнення», ніж у структурі копінг-поведінки бабусь;

Структури копінг-поведінки підлітків, батьків та прабатьків контрольної групи достовірно не відрізняються.

5. Строк наркотизації підлітка впливає на структуру копінг-поведінки підлітків та їх батьків: чим більший термін наркотизації, тим нижча інтенсивність використання копінг-стратегії «пошук соціальної підтримки» у підлітків, тим вище значення пасивної копінг-стратегії «уникнення» у структурі копінг- поведінки батьків.

Таким чином, у сім'ях підлітків з героїновою наркоманією найактивнішим членом у подоланні труднощів є матері, для батьків і прабатьків властиво самоізолююча поведінка, дистанціювання від соціального оточення; що більше термін наркотизації підлітка, то інтенсивніше використовують копінг-стратегію «уникнення» батька (вживання алкоголю).

6. Існує певна динаміка зміни структури копінг-поведінки підлітка внаслідок збільшення терміну наркотизації: на першому етапі (зловживання) збільшення копінг-стратегії «уникнення» відбувається за рахунок зниження копінг-стратегії «вирішення проблем», і період формування адикції супроводжується збільшенням інтенсивності використання копінг-стратегії «пошук соціальної підтримки» (збігається з дослідженнями Н. А. Сироти (1994) та В. М. Ялтонського (1995, 1996)). При подальшій наркотизації відбувається зниження копінг-стратегії «пошук соціальної підтримки» та збільшення стратегії «вирішення проблем», спрямованої головним чином на придбання наркотику, а також йде подальше наростання абсолютної та питомої ваги копінг-стратегії «уникнення», з поступовим падінням індексу активних відносин. та пасивних копінг-стратегій у структурі копінг-поведінки наркозалежних підлітків Подальше використання стратегії "уникнення", переважно фармакологічного способу редукції емоційної напруги, веде до зниження використання копінг-стратегії "соціальна підтримка".

7. Відсутність достовірних відмінностей структури копінг-поведінки батьків та дідів обох груп, відсутність залежності структури копінг-поведінки бабусь і матерів від терміну наркотизації підлітка, наявність достовірних відмінностей структури копінг-поведінки матерів та бабусь основної та контрольної груп, а також достовірних відмінностей структури копінг -поведінки наркозалежних підлітків, їх матерів і бабусь (з достовірним наростанням інтенсивності використання пасивних копінг-стратегій від бабусь і матерів до дітей), свідчать про переважний вплив жінок на формування стилю копінг-поведінки наркотизованих підлітків, з наростанням пасивних копінг-поведінки.

8. Тип сімейного виховання наркозалежних підлітків, що встановлюється за допомогою опитувальника АСВ («Аналіз сімейних взаємин», додаток 11), характеризується низьким рівнем вимог та заборон, проекцією на підлітка батьками власних небажаних якостей, виховною невпевненістю, гіперпротекцією з боку матерів та гіпопротекцією батьків, у результаті підліток неспроможна формувати адекватний самоконтроль, відповідальність і самостійність, що у подальшому сприяє, та був і підтримує його наркотизацію.

9. Стиль сімейного виховання з низьким рівнем вимог-заборон може розглядатися як фактор ризику формування залежної поведінки у дітей.

10. Типи функціонування сімей підлітків обох груп не відрізняються. Дане спостереження підтверджує той факт, що тип сімейного функціонування не визначає наявність або відсутність можливості виникнення захворювання на наркоманію у члена сім'ї.

11. Сім'ї підлітків з героїновою залежністю мають достовірно більш високий рівень значень за шкалою сімейної адаптації, що характеризує їх як «хаотичні» системи, для яких характерно: відсутність чітких правил та норм поведінки, належного контролю та дисципліни, чіткого поділу ролей та сімейних обов'язків, відсутність лідера в сім'ї, що по праву несе всю повноту відповідальності за сімейне функціонування. p align="justify"> Робота з сім'єю, спрямована на структурування рівня сімейної адаптації, - важлива ланка у виробленні адаптивних механізмів сімейного функціонування, що підвищують її адаптацію до умов стресу.

12. Незадоволеність сімейним функціонуванням достовірно вище у сім'ях підлітків з героїновою наркоманією та визначається в основному незадоволеністю рівнем сімейної адаптації. В ідеальних уявленнях всі члени сім'ї прагнуть до більшої емоційної близькості до сімейної згуртованості та більшої гнучкості у сімейній адаптації.

13. Незадоволеність сімейним функціонуванням матерів хворих підлітків достовірно вище, ніж матерів контрольної групи, і визначає їхнє прагнення до більшої сімейної згуртованості (закриття сімейних кордонів, спільного проведення вільного часу, спільності інтересів тощо). Незадоволеність сімейною адаптацією визначає бажання матерів передати частину сімейних обов'язків іншим членам сім'ї, зробити правила сім'ї гнучкішими.

14. Батьки наркозалежних підлітків мають найвищий рівень незадоволеності сімейною згуртованістю та сімейною адаптацією та в ідеальних уявленнях прагнуть до більшого прийняття членами сім'ї своїх друзів, спільного проведення часу, спільних інтересів. На відміну від батьків здорових підлітків, батьки хворих прагнуть передати відповідальність та обов'язки іншим членам сім'ї. Пасивне, самоустраняющееся поведінка батьків зумовлено витісненням їх у периферію сімейної системи, що може бути причиною самоусунення від питань виховання, лідерства і контролю.

15. Незадоволеність сімейним функціонуванням підлітків обох груп немає достовірних відмінностей. Підлітки бажають в ідеалі більшої спільної сімейної взаємодії, хоча й меншою мірою, ніж їхні батьки. На відміну від батьків підлітки прагнуть до позасімейних інтересів та проведення часу за межами сім'ї. Незадоволеність сімейною адаптацією визначається бажанням посилення контролю з боку батьків, жорсткої структури ролей та збільшення можливостей у виборі форм поведінки, причому хворі підлітки більшою мірою прагнуть цього, ніж їх здорові однолітки.

Таким чином, у роботі з сім'ями наркозалежних підлітків необхідно враховувати особливості поведінки матерів та батьків у сімейній системі та, розробляючи заходи щодо сімейної психотерапії, акцентувати увагу на поверненні батьків до сімейної системи, виробленні у них активних копінг-стратегій «вирішення проблем» та «пошук соціальної підтримки», соціально прийнятних способів владної стратегії «уникнення». Для матерів та бабусь наркозалежних підлітків необхідно розвивати стратегії, спрямовані на ухвалення допомоги від соціального оточення.

16. Задоволеність сімейним функціонуванням тим вище, що стоїть сімейна згуртованість, що справедливо обох груп.

17. Прагнення більшої сімейної згуртованості у сім'ях хворих підлітків є своєрідним сімейним захистом у ситуації стресу, дезадаптивний характер якого підтверджують паралельне посилення сімейної «хаотичності» та зростання задоволеності сімейним функціонуванням, незважаючи на початкові екстремальні значення рівня адаптації. Цей механізм лежить, на нашу думку, у структурі феномена співзалежності, властивого сім'ям наркоманів.

18. Гіперпротекція у стилі виховання матерів підтримує дисфункціональний рівень функціонування сімейної системи, оскільки визначає високий рівень сімейної згуртованості та задоволеності сімейним функціонуванням у членів сім'ї.

19. Стиль сімейного виховання з виховною невпевненістю визначає високий рівень незадоволеності сімейною згуртованістю у наркозалежних підлітків.

20. У контрольних сім'ях при високих ступенях незадоволеності сімейним функціонуванням підлітки інтенсивно використовують активні базисні копінг-стратегії «вирішення проблем» та «пошук соціальної підтримки», тоді як у сім'ях основної групи даний механізм відсутній, а йде наростання прагнення до більшої сімейної згуртованості та гнучкості у сімейній адаптації, незважаючи на її початковий хаотичний (екстремальний) рівень.

21. На підставі отриманих результатів розроблено, апробовано та впроваджено у програму реабілітації наркозалежних підлітків модель короткострокової біфокальної сімейно-групової психотерапії, метою якої є забезпечення адаптивного функціонування сімейної системи в момент сімейного стресу (наркоманії підлітка), виявлення та використання саногенного ефекту сім'ї у її члена (підлітка). Ця модель так само призначена для проведення навчальних циклів серед фахівців, робота яких пов'язана з наркологічними хворими.

Модель короткострокової біфокальної сімейно-групової психотерапії у програмі реабілітації наркозалежних підлітків

"Зовсім очевидно, що вирішувати проблему підвищення ефективності лікування, закріплення досягнутих на цьому етапі результатів без розвитку реабілітаційної ланки неможливо", - така думка головного нарколога Міністерства охорони здоров'я Росії В. Ф. Єгорова (2001).

Реабілітаційний напрямок у психіатрії, увібравши в себе ідеї багатьох відомих дослідників, до теперішнього часу перетворився на методологічно струнку, обґрунтовану з позицій системного підходу концепцію, яка відображає загальну для всієї науки тенденцію до інтегративності (Абрамов Е. А., 2002). Реабілітація – це динамічна система взаємозалежних компонентів (медичних, психологічних, соціальних), вкладених у досягнення кінцевої мети (відновлення статусу особистості спеціальним способом) (Кабанов М. М., 1978, 1985, 1998). Цей метод характеризується такими принципами.

1. Принцип партнерства.Центральним змістом усієї реабілітаційної програми є звернення до особи. Хворий – активна ланка всього реабілітаційного процесу. Усі лікувально-відновлювальні заходи мають бути опосередковані через особистість хворого.

2. Принцип різноплановості зусиль та впливів.При реалізації реабілітаційної програми психіка хворого, його мікросоціальне оточення, сфера дозвілля та професійної зайнятості – все має бути задіяно та бути полем для необхідного впливу.

3. Принцип єдності біологічних та соціальних методів.М. М. Кабанов (1998): «Реабілітація є не лише психосоціальною, а й клініко-біологічною системою, що вимагає для свого успішного функціонування розуміння її фізіологічної та патофізіологічної сутності. Лікування у зв'язку з таким розумінням реабілітації має бути спрямоване не лише на усунення проявів хвороби, але також на вироблення у пацієнта якостей, які допомагають пристосуватися до середовища».

4. Принцип ступінчастості зусиль, що додаються.У процесі реабілітації один лікувальний захід поступово змінює інший (від однієї форми організації допомоги до іншого).

Реабілітація наркологічних хворих є насамперед їх ресоціалізацію, відновлення (збереження) індивідуальної та суспільної цінності хворих, їх особистого та соціального статусу (Штакельберг О. Ю., 1999; Михайлов В. І., Казаковцев Б. А., Чуркін А. А. ., 2002; Loss З, 2002). Реабілітація неповнолітніх, зловживають психоактивними речовинами – це система виховних, психологічних, освітніх, медичних, соціальних, правових і трудових заходів, вкладених у відмову від психоактивних речовин, з формуванням стійкої антинаркотичної установки особистості, їх ресоціалізацію і реінтеграцію у суспільство (Іванова З. У.). , 2001; Дудко Т. Н., 2003).

Основними завданнями реабілітації неповнолітніх, що зловживають психоактивними речовинами, на думку Ю. В. Валентика, Н. В. Вострокнутова, А. А. Геріш та співавторів (2002), є: реорганізація життєвого середовища, відновлення сімейних відносин, корекція взаємовідносин з основними значимими особами, з урахуванням роботи як із самим неповнолітнім, і з його найближчим оточенням.

Виходячи з парадигми системного підходу в медицині, біопсихосоціальної моделі захворювання та здоров'я людини, сімейна психотерапія все більше входить у практику лікування та реабілітації різних захворювань. Сімейна психотерапія в наркології, маючи свої особливості, розвивається і слідує загальним тенденціям психотерапії взагалі і сімейної психотерапії зокрема (Ейдеміллер Е. Г., Городнова М. Ю., 2002).

Широку увагу до сімейної психотерапії та факторів сім'ї в області, що займається проблемами наркозалежності, стали виявляти у 70-ті роки. (Стентон М. Д., Тоддт.к., 2001). Роль сім'ї у становленні клінічних проявів адиктивних розладів та в реабілітації залежних від ПАР хворих визнається в даний час більшістю вітчизняних фахівців (Іванова Є. Б., 2000; Шабанов П. Д., Штакельберг О. Ю., 2000; Михайлова Л. А.). , 2000;Березін С. В., Лисецький К. С, 2001;Валентик Ю. В., Вострокнутов А. А., Геріш А. А., Дудко Т. І., Тростанецька Г. І., 2001; А., Рохліна М. Л., 2001;Іванець І. І., Білокрилов І. В., Даренський І. Д., Рівненських І. І., Москаленко Ст Д., 2002; Оруджев І. Я., 2002; Проценко С. А., Кулаков С. А., 2002; Худяков А. В. 2002; Ваїсов С. Б., 2003; Зобнєв В. М., 2003).

Необхідність залучення сім'ї під час лікування наркотичної залежності продиктована такими чинниками.

Сам симптом сприймається як показник наявності проблеми в сім'ї. Л. А. Саута, С. В. Рокутов С. В., М. Ю. Щавельов (1997) виходять із положення про наркоманію як про хворобу сім'ї. Наркоманія у підлітків та молоді розглядається як крайня форма сімейної кризи (Назаров Є. А., 2001).

Хворий на наркоманію виконує певну функцію всередині сім'ї (Фрідман Л. С, 1998).

Боротьбі хворого на наркоманію з наркотичною залежністю часто заважає реакція членів сім'ї (Зобнєв В. М., 2003).

Члени сім'ї наркозалежного підлітка часто страждають феноменом співзалежності (Теркулов Р. І., Кузнєцов А. К., 1995; Бітті М., 1997; Курек І. С, 1993, 1997; Березін С. Ст, Лисецький К. С, 2001 Іванець І. Н., 2002; Москаленко Ст Д., 2002; Ваїсов С. Би., 2003; Соловов А. Ст, 2003).

Більшість наркоманів зберігають тісні зв'язки з батьківськими сім'ями та залежать від них у матеріальному та емоційному плані.

Сім'я може мати позитивний вплив у процесі психотерапії на подоланні згубної звички підлітка. За нашими спостереженнями, 95 % респондентів називають причиною відмовитися від вживання наркотиків значні стосунки з батьками (Городнова М. Ю., 2003).

Показник смертності серед наркозалежних, не включених до сімейної психотерапії, в 5 разів перевищує той самий показник за той же період у разі, коли клієнтів залучали до сімейної психотерапії (Stanton M. D., Todd Т. С, 1981).

Вкрай низька поінформованість батьків у питаннях, пов'язаних з наркотиками та наркоманією (Пеліпас В. Є., Рибакова Л. Н., Цетлін М. Г., 2000; Березін С. В., Лисецький К. С, 2001).

Виділено такі особливості, що характеризують сім'ї наркозалежних підлітків.

На думку А. Є. Назарова (2001), всі сім'ї підлітків, що наркотизуються, мають ознаки одного з типів проблемних сімей: деструктивна, неповна, ригідна (псевдосолідарна), що розпалася.

Порушення процесу виховання на кшталт потураючої гіперпротекції з боку матері та гіпопротекції з боку батька є позитивним фактором підкріплення наркотизації дітей (Рижова О. В., 2000; Березін С. В., Лисецький К. С, 2001).

«Інфантилізм» сімейної системи перешкоджає виконанню сім'єю таких важливих функцій, як первинний соціальний контроль, духовне спілкування та виховна функція. Члени сім'ї схильні передавати відповідальність за поведінку підлітка на внесімейні інститути.

Амбвівалентність щодо членів сім'ї самого наркозалежного підлітка. З одного боку, підлітки шукають допомоги та підтримки у близьких, з іншого – виявляють по відношенню до них агресію, бачачи у діях рідних перешкоду до наркотизації, що є сурогатним способом задоволення фрустрованих потреб.

Майже половина сімей належать до роз'єднаного типу за рівнем згуртованості, 75% мають хаотичний тип адаптації (Городнова М. Ю., 2002).

Високий рівень незадоволеності сімейною адаптацією та сімейною згуртованістю.

Збільшення частки пасивних копінг-стратегій у структурі сімейної копінг-поведінки. Редукція стратегії «пошук соціальної підтримки» у структурі копінг-поведінки членів сім'ї наркозалежної (матері, бабусі, підлітки).

Наростання пасивних копінг-стратегій у структурі копінг-поведінки членів сім'ї наркозалежного підлітка від покоління до покоління.

Труднощі залучення сім'ї до програми лікування (Seldin N. Е., 1972; Vaglum Р., 1973; Salmon R. & Salmon S., 1977; Stanton M. D., Todd Т. С, 1981). Багато сімей відмовляються від участі в реабілітаційній програмі, або від лікування відмовляється залежний член сім'ї (Alexander В. К. & Dibb G. S., 1975; Назаров E. A., 2001; Ейдеміллер Е. Г., Городнова М. Ю., 2002).

Високий рівень тривожності у ній (Березин З. У., 1998; Назаров Є. А., 2001).

Сім'ї часто не усвідомлюють своєї провини через проблеми, що виникла у пацієнта, і повністю перекладають її на зовнішні системи та організації, такі як однолітки, школа, міліція, сусіди, лікувальні програми тощо.

Включені до реабілітації сім'ї схильні передавати відповідальність фахівцям за результат лікування, звинувачують їх у разі невдачі.

Пацієнти з наркотичною залежністю включаються до програми лікування або під час сімейної кризи (Coleman AF, 1976; Stanton MD, Todd Т. С, 1981), або, якщо включення - крок у напрямку позбавлення від наркотичної залежності, сімейна криза може виникнути незабаром після цього . Крім того, сам факт, що сім'ю попросили взяти участь у психотерапії, може спричинити кризу.

У розробці цієї моделі психотерапії були використані принципи системної сімейної психотерапії, когнітивно-поведінкової психотерапії, групової психотерапії, теорії адаптивної копінг-поведінки (Ісуріна Г. Л., 1983, 1990; Карвасарський Б. Д., 1985, 2000, 200 ., 1993; Александров А. А., 1997, 2002; Сирота Н. А., Ялтонський Ст М., Хажиліна І. І., Відерман Н. С, 2001; Ейдеміллер 2002, 2003).

Вибір короткострокової біфокальної сімейно-групової моделі психотерапії зумовлювався такими чинниками: необхідність роботи з сім'єю пацієнта; проблеми залучення всієї сім'ї у програму реабілітації; важливість сімейної проблематики для підлітків, члени сімей яких відмовляються від входження до програми; типові проблеми сімей наркозалежних, що дозволяє набувати досвіду вирішення труднощів без участі всіх членів сім'ї; більш висока ефективність групової та сімейної психотерапії порівняно з індивідуальною (Холмогорова А. Б., 1993); Шабанов П. Д., Штакельберг О. Ю., 2000; Іванова С. В., 2001), економія витрачених коштів та сил.

Модель є частиною реабілітаційної програми наркозалежних підлітків і призначена для фахівців (лікарів-психотерапевтів, медичних психологів), чия робота безпосередньо пов'язана з наданням лікувально-реабілітаційної допомоги підліткам, залежним від психоактивних речовин та їхнім сім'ям.

Метою реалізації моделі є забезпечення адаптивного функціонування сімейної системи у момент сімейної кризи (наркоманія підлітка), виявлення та використання саногенного ефекту сім'ї у подоланні залежності у її члена (підлітка).

Ця мета вирішується у вигляді реалізації наступних завдань.

1. Ухвалення відповідальності за існуючі проблеми кожним членом сімейної системи.

2. Підвищення відповідальності за свою поведінку та своє життя у кожного члена сім'ї.

3. Підвищення психологічної компетентності.

4. Розвиток адаптивних стратегій долання.

5. Орієнтація вирішення проблем, а чи не пошук причин їх виникнення.

Модель будується з наступних принципів.

1. Наркоманія – проблема всієї родини.

2. Об'єднання сім'ї навколо проблеми – «влаштованість із хворобою».

3. Поділ понять «особистість» та «хвороба».

4. У центрі уваги завжди залишається залежний член сім'ї та її проблеми.

5. Відмова від обговорення минулого та причин, що призвели до вживання ПАР, у фокусі знаходиться сьогодення і те, що необхідно зробити для вирішення проблеми.

6. Сім'я сприймається як здатна нести відповідальність за поведінку своїх членів та вирішення своїх проблем.

7. Інтенсивність та короткочасність втручання, терапія «швидкої допомоги»: завдання полягає не в тому, щоб вирішити всі сімейні проблеми, вирішуються лише ті, що стосуються залежної поведінки. Якщо сім'я бажає продовжити співпрацю, то розробляється і підписується новий психотерапевтичний контракт, що виходить за рамки моделі сімейної психотерапії, що описується.

Пропонована модель розрахована на 58 годин, складається з 4 етапів та реалізується протягом 6 місяців. Частота зустрічей із сім'єю та групою визначається завданнями етапу.

Методи та техніки психотерапії,інтегровані у модель короткострокової біфокальної сімейно-групової психотерапії: сімейна системна психотерапія, груповий тренінг з елементами індивідуальної та групової психотерапії, ситуаційно-рольові ігри, «мозковий штурм», лекції, дискусії, психогімнастичні вправи.

Етап I (підготовчий)

Розрахований на 2 сімейні сесії по 2 години з періодичністю 1 раз на тиждень.

Ціль:активне залучення сім'ї до роботи за програмою реабілітації наркозалежного підлітка.

Завдання:

1) сімейна діагностика;

2) вироблення мотивації у членів сім'ї для участі у програмі реабілітації.

Методи:сімейна системна психотерапія

Сесія 1

Ціль:запровадження сім'ї у програму реабілітації.

Завдання:

1) встановлення контакту;

2) цілі та очікування сім'ї (формулювання первинного психотерапевтичного запиту);

3) знайомство сім'ї з програмою реабілітації та своєю роллю в ній;

4) знайомство з правилами успішної реабілітації (батьки підписують аркуш «Умови ефективної реабілітації», в якому вказано необхідні батьківські дії, що підвищують ефективність реабілітаційних заходів);

5) діагностика сімейної системи (після даних інструкцій батьки заповнюють опитувальник АСВ («Аналіз сімейних взаємин» Ейдеміллера Е. Г., Юстіцкіса В., 1986, 1999), а всі члени сім'ї – опитувальник «Шкала сімейної згуртованості та адаптації» FASES Д. X. Олсона, Дж. Портнера, І. Лаві, адаптований М. Перре 1986).

Сесія 2

Ціль:укладання договору подальшу роботу.

Завдання:

1) аналіз та обговорення отриманих результатів діагностики, що дозволяє сформувати мотивацію у членів сім'ї на необхідність їхньої участі у сімейній психотерапії;

2) укладання сімейного договору між батьками та підлітком, в якому обумовлюються умови та правила реабілітації, обов'язки (режим утримання від ПАР, відвідування центру, участь у сімейно-груповій психотерапії, конкретна бажана поведінка, виконання домашньої роботиі т. д.) та відповідальність сторін, права, механізми контролю. Цей договір укладається на 1 місяць, і дія його охоплює другий етап.

Етап II (основна, групова робота)

Ціль:вироблення адаптивних сімейних стратегій подолання стресових ситуаціях, що у сім'ї одужуючого.

Завдання:

1) підвищення поінформованості про проблему наркозалежності;

2) виявлення середовищних (сімейних ресурсів);

3) навчання навичкам ефективної сімейної комунікації, що перешкоджають наркотизації підлітка та сприяють його одужанню;

4) вироблення адаптивних сімейних навичок подолання з типовими ситуаціями, що виникають у сім'ї одужуючого.

Методи:тренінг "батьківської компетентності", групова психотерапія, рольові ігри, психогімнастичні вправи, "мозковий штурм", дискусія.

Другий етап розрахований на 40 годин, працюють дві групи (батьків та підлітків), не перетинаючи один з одним. Тривалість групового заняття – 2 години, регулярність зустрічей – 3 рази на тиждень, лише 10 занять для кожної з груп.

Батьки проходять тренінг батьківської компетентності (Городнова М. Ю., Ваїсов С. Б., 2001; Городнова М. Ю., 2003; Ваїсов С. Б., 2003).

У підлітковій групі під час дискусій та рольових ігор вирішуються типові проблеми, що виникають у сім'ях наркозалежних, що дозволяє підліткам обмінятися досвідом вирішення проблемних ситуацій, зняти унікальність власних переживань, побачивши подібні переживання в інших членів групи, знайти адаптивніший спосіб взаємодії у власній сім'ї. З метою безпеки теми для програвання ставить психотерапевт. Діючі групи обмінюються посланнями, що сприяє розширенню досвіду взаємодії між батьками та дітьми, дозволяє побачити проблему очима іншої сторони, розповісти про свої почуття та переживання, прийняти новий досвід вирішення проблемних ситуацій. Анонімність та колективність послань дозволяє зробити їх більш відкритими.

Психотерапія батьківської групи

Батьківський тренінг – це особлива систематична форма роботи з батьками, центральний елемент у лікуванні дітей та підлітків із психічними відхиленнями (Warnke A., 1993). Багаторазово показано, що робота психотерапевта ефективніша в тих випадках, коли несприятливих психосоціальних умов немає і сім'ї підтримують зусилля психотерапевта-професіонала своєю компетентністю у питаннях виховання (Mattejat E, Remschmidt H., 1991).

Багато батьків можуть навчитися терапевтичним прийомам і ефективно застосовувати їх на благо власних дітей. Це переконливо показали дослідження, присвячені батьківському тренінгу (Innerhofer P., 1977); (Warnke A., Innerhofer P., 1978).

Поняттю «батьківський тренінг» відповідають поняття «родина як котерапевт» та «керівництво батьками». Як психотерапевтичний метод батьківський тренінг є опосередкованим підходом до психотерапії дітей та підлітків.

Основні концепції батьківського тренінгу походять з поведінкової терапії (Schaefer С. Є., Breismeister J. M., 1989). Пізніше в методичне забезпечення були включені елементи теорії комунікації, теорії діяльності, розмовної та сімейної терапії (Innerhover P., 1977; Warnke A., Innerhofer P., 1978).

Цільові установки батьківського тренінгу можуть бути різними: спільна робота з батьками спрямована на зміну системи цінностей, цільових установок, здатності до переживань, а також поведінки та способу життя батьків. Це служить задачі психічного оздоровлення дитини та сприяє процесу її розвитку шляхом досягнення кращого взаєморозуміння між батьками та дитиною, адекватних форм виховної взаємодії, зняття напруженості, покращення настрою та забезпечення великих можливостейдля подолання проблем.

Обґрунтуванням для застосування тренінгу, на думку X. Ремшмідта (2000), є:

Визнання виховної компетентності батьків та їх здатності впливати на набуття дитиною (підлітком) соціального досвіду у повсякденному житті;

Вирішальний вплив, який батьки мають на життєві обставини дитини;

Навіть незначний вплив з боку всієї сім'ї на підтримку спеціальних психотерапевтичних заходів суттєво підвищує ефективність психотерапії. Батьки виступають у ролі «порадників, помічників»;

Психотерапевт-тренер, що сприяє виробленню у батьків здатності допомагати у розвитку своїй дитині, що має психічні відхилення.

Відповідно до А. Дюрссен, підтримка, що надається батькам, повинна включати такі аспекти (Duhrssen A., 1988):

Інтерес до наявного в сім'ї потенціалу, діагностика сім'ї, зменшення напруги у батьків та зміна їхнього настрою;

Відсутність (прихованого) засудження з боку психотерапевта;

відсутність ідентифікації психотерапевта з дитиною, спрямованої проти батьків;

Прагнення психотерапевта довести позитивний ідеал батьків.

Тренінг батьківської компетентності,включений у пропоновану модель, спрямований на дозвіл наступних завдань:

Подолання інформаційного дефіциту батьків у питаннях наркозалежності;

Підтримка сім'ї як "котерапевта" у реабілітації наркозалежного підлітка;

виявлення дезадаптивних стереотипів сімейної взаємодії, що підтримують наркоманічну поведінку підлітка;

Поділ відповідальності за одужання між усіма учасниками реабілітаційного процесу;

Подолання феномена співзалежності (поділ своєї особистості та особистості дитини);

Актуалізація сімейних ресурсів;

Вироблення навичок адаптивної справляючої поведінки у батьків;

Актуалізація владних стратегій, орієнтованих на соціальне оточення, орієнтація батьків на можливість прийняття допомоги з позасімейних інститутів, розширення соціально-підтримуючих мереж;

Ухвалення відповідальності за функціонування сімейної системи;

Оптимізація сімейної комунікації.

Вирішенню поставлених завдань сприяли групові феномени.

І. Ялом (2000) виділив 10 лікувальних факторів, що забезпечують ефективність групової психотерапії:

1) згуртованість;

2) навіювання надії;

3) узагальнення (зняття універсальності);

4) альтруїзм;

5) надання інформації;

6) множинний перенесення;

7) міжособистісне навчання;

8) розвиток міжособистісних умінь;

9) імітуючу поведінку;

10) катарсис.

Структура заняття:

введення, в якому розкриваються тема та мета заняття;

Обмін почуттями, очікуваннями між учасниками групи;

Основна частина;

Домашнє завдання;

Підбиття підсумків заняття (що було важливим, корисним на занятті) Правила роботи групи:

правило «тут і зараз»;

Правило конфіденційності;

Правило безоцінності суджень;

принцип особистої відповідальності;

Правило не давати порад;

принцип активності (особистого вкладу);

Правило "стоп";

принцип сталості місця, часу, складу;

Правило "Я-висловлювань";

Правило щирості.

Група могла вносити зміни до правил, додавати свої, що обговорювалося на першому груповому занятті.

Заняття 1

Ціль:організація групової роботи. Подолання інформаційного дефіциту проблеми наркоманії.

Завдання:

1) знайомство учасників;

2) цілі, очікування, побоювання учасників;

3) інформування учасників про цілі та завдання тренінгу;

4) вироблення групових правил та норм;

5) групова дискусія щодо проблеми наркоманії;

6) лекція «Зовнішні ознаки вживання наркотиків (неспецифічні та специфічні ознаки). Методи контролю та діагностики»;

7) підбиття підсумків заняття.

Заняття 2

Цілі:знайомство з феноменом співзалежності та усвідомлення ступеня власної емоційної залученості до проблеми залежної поведінки дитини, що заважає ефективному подолання наркозалежності.

Завдання:

1) виявлення стереотипних способів подолання проблеми (батьки розповідають у тому, як вони виявили те, що й дитина вживає наркотики; які почуття пережили, як висловлювали їх, які дії подолали наркоманії; що з зробленого мало позитивний результат, що було неефективно);

2) заповнення шкали співзалежності (Ваїсов С. Б., 2003);

3) інтерпретація отриманих результатів провідними групи, розмова про феномен співзалежності (визначення та механізми формування);

4) усвідомлення учасниками домінуючих почуттів, що викликаються поведінкою наркозалежного, що заважають ефективному втручанню та контролю його наркоманічної поведінки (учасники відзначають три пункти зі «шкали співзалежності»; переформулюють їх у твердження, починаючи зі слова «Я»; промовляють почуття, що виникають при переформулюванні);

5) домашнє завдання: спостереження за поведінкою дитини з боку з метою відзначити зміни, що відбулися в її поведінці, з моменту початку вживання наркотиків;

6) підбиття підсумків заняття.

« Розмагнічування корпусу корабля

Закон розподілу суми двох випадкових величин »

2021 newart74.ru - Як зробити щось самому. Сайт домашнього майстра

Зворотній зв'язок

Новини зірок

Соціальна реабілітація дітей із сімей алкоголіків. Шляхи вдосконалення психотерапії алкоголізму у зв'язку із завданнями профілактики рецидивів

Пошук по сайту

Найкраще на сайті

Нове на сайті